Высшее медицинское образование сегодня предлагает разнообразные форматы симуляционного обучения, которые позволяют студенту играть роль профессионала системы здравоохранения и создают условия для отработки навыков манипуляций, способов принятия решения, развивают критическое и клиническое мышление и т.п. [1]. Одним из направлений образовательной симуляции медицинской деятельности является работа обучающихся с виртуальными пациентами (ВП), которые в общепринятом понимании являются «особым типом компьютерных программ, стимулирующих реальные клинические сценарии, при этом обучающийся исполняет роль медицинского профессионала с целью сбора анамнеза, проведения физикального осмотра, вынесения диагностических и терапевтических решений» [2]. В настоящей работе описан процесс внедрения ВП в обучение по дисциплине «Коммуникативные навыки врача» в СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2021–2022 учебном году.
Данная дисциплина была введена в учебный план специальности 31.02.01 «Лечебное дело» в результате реализации международного образовательного проекта, который преследовал следующие цели: изучить и адаптировать лучшие мировые практики обучения медицинских студентов коммуникативным навыкам, интегрировать их в учебный курс, гармонизировать методы преподавания и оценки основ пациент-центрированного общения. Анализ научно-исследовательских работ по специфике современной коммуникации «врач – пациент», исследование регулятивных документов Российской Федерации в сфере здравоохранения выявили потребности в смене модальности общения медицинского специалиста с патерналистской на пациент-центрированную.
Пациент-центрированный подход к оказанию медицинской помощи понимается как широкое взаимодействие между врачом и пациентом, в рамках которого учитываются психологические и социальные, объективные и индивидуальные характеристики пациента, его страхи, волнения и сомнения [3]. В национальном приоритетном проекте «Здравоохранение» нормативно закрепляется такой показатель, как «удовлетворенность пациента», свидетельствующий о том, что ожидания больного от оказания медицинских услуг были оправданы. Предполагается, что к 2025 г. индекс удовлетворенности по итогам опросов и анкетирования пациентов составит не менее 54 % [4]. Достижение столь высокого уровня возможно только в условиях масштабной реализации пациент-центрированного подхода в самой системе здравоохранения и ориентации процесса подготовки будущих врачей на ценности и цели новых принципов взаимодействия с пациентом.
С другой стороны, исследователи в области социальной медицины отмечают существенные изменения в потребностях и ожиданиях современного пациента [5]. Ввиду упрощенного доступа к большому количеству информации, повышения общего уровня образованности населения, появления телемедицины и др. современный пациент считает себя достаточно сведущим и хочет, чтобы его мнение воспринимали и считались с ним. Вследствие чего можно утверждать, что патерналистский подход становится неадекватным для удовлетворения потребностей такого пациента.
Курс «Коммуникативные навыки врача» был разделен на 4 блока, обладающих единой структурой, соответствующих целям пациент-ориентированности и, соответственно, отражающих требования, тенденции современного медицинского дискурса. Каждый блок насчитывает 16 академических часов, из которых 10 отводится на контактную работу, 6 – на самостоятельную работу. Отличительной чертой представленного курса является внедрение ВП в каждый из блоков для тренировки коммуникативных навыков студентов, что позволяет обеспечить включение студентов в профессиональную реальность посредством симулированной действительности коммуникативной деятельности врача-терапевта. Таким образом, в нашей интерпретации ВП определяется нами как серия линейных и нелинейных сценариев в формате видеосюжетов с участием стандартизированных пациентов (актеров), симулирующая реальные условия коммуникации врача с пациентом на основе валидизированного медицинского кейса и позволяющая студентам принимать осознанное и аргументированное коммуникативное решение для достижения профессиональных задач.
Разберем подробно структуру курса на примере первого блока: «Введение в пациент-центрированную коммуникацию». Разработчиками программы были определены следующие результаты обучения для данного блока, которые представляют набор базовых коммуникативных навыков врача на первичном этапе обучения:
По завершении первого блока студенты будут уметь:
− наблюдать за поведенческими особенностями пациента;
− устанавливать сотруднические отношения с пациентом;
− распознавать и критически оценивать отношение пациента к предлагаемой терапии;
− информировать пациента о последствиях отказа от терапии понятным языком.
План Блока 1 представлен в табл. 1.
Как следует из таблицы, первый блок дисциплины «Коммуникативные навыки врача» построен на основе работы с ВП «Гипертензия». Кейс «Гипертензия», в котором участвуют два коммуниканта (врач и пациент), представляет собой ряд предзаписанных роликов, которые развивают три линии сценария: в первом врач придерживается пациент-центрированного подхода к общению; во втором прибегает к патерналистскому стилю; в третьем – исполняет исключительно информативную функцию, не принимая во внимание психологическое, эмоциональное состояние своего пациента, а также его коммуникативные особенности. Все видеоролики загружены на платформу OpenLabyrinth [6] и позволяют студенту осуществлять самостоятельную навигацию в рамках линий сценария.
Таблица 1
План учебного блока 1 «Введение в пациент-центрированную коммуникацию»
|
Вид деятельности |
Формат работы |
Контент |
|
|
Вводная лекция |
2 |
YouTube / очная лекция |
Ключевые аспекты пациент-ориентированной коммуникации |
|
Самостоятельная работа студентов |
6 |
СДО Moodle, платформа OpenLabyrinth |
Задание 1 (для команды студентов из 3 чел.): Подготовка презентации на тему «Удовлетворенность пациента» (3 студента в команде: 1 – поиск информации, 2 – создание презентации в формате ppt, 3 – подготовка доклада и доклад на практическом занятии). Задание 2 (для всей группы студентов): Прохождение сценария ВП «Гипертензия» (СДО Moodle или YouTube или OpenLabirynth) и выстраивание пациент-ориентированной линии сюжета |
|
Практическое занятие |
4 |
Очное занятие в малых группах (10–13 чел.) |
1) Прослушивание и просмотр презентации команды студентов (3 чел.), обсуждение, дискуссия, заполнение чек-листа студентами для оценки презентации в формате peer-review, комментарии преподавателя, резюмирование проделанной работы в аудитории, подведение итогов. 2) Разбор коммуникативных навыков по итогам работы с ВП: − открытые/закрытые вопросы; − активное слушание; − приемы повторения и обобщения сказанного пациентом, периодическое суммирование; − избегание сугубо медицинской терминологии, «перевод» с медицинского на понятный язык; − невербальная коммуникация. Обсуждение, дискуссия. Резюмирование и подведение итогов |
|
Контроль |
4 |
Сессия в малых группах |
1) Обсуждение результатов выполнения задания 2 (самостоятельная работа студентов), дискуссия. 2) Разыгрывание в парах первого этапа медицинской консультации по Calgary-Cambridge Model (Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации). 3) Оценка работы студентов в парах в формате peer-review по чек-листу. 4) Написание рефлективного эссе на тему «В чем пациент-ориентированность врача в виртуальном пациенте Гипертензия» |
Успешно выполненной задача считается в том случае, если студент последовательно выбирал ролики, представляющие пациент-центрированный стиль общения, а значит, записанная врачебная консультация завершается согласием пациента и врача о ходе лечения, пациент демонстрирует высокий уровень удовлетворенности от посещения доктора. Если же студент в ходе выполнения задач выбирает фрагмент, несоответствующий пациент-ориентированному сюжету сценария, то ему предлагается еще раз выполнить задание и впоследствии аргументировать в рефлективном эссе, в чем были ошибочные действия. Данная схема задания позволяет стимулировать критическое и клиническое мышление будущего врача, что, несомненно, имеет развивающий в профессиональном аспекте потенциал.
Особо отметим, что дисциплина «Коммуникативные навыки врача» была введена в учебный план СЗГМУ им. И.И. Мечникова для студентов 3-го курса в 2021–2022 учебном году, которые еще не имели возможности проходить учебную практику в больницах по причине санитарно-эпидемиологических ограничений, введенных в связи с пандемией COVID-19. Эти студенты должны впервые встретиться с реальным пациентом в июне 2022 г. на диагностической практике и, соответственно, участвовать в процессе сбора анамнеза, предположения и постановки диагноза и т.д. Именно данными причинами и была обусловлена необходимость создания ВП на основе валидизированного медицинского кейса и симулирования диалога между врачом и пациентом по трем линиям развития сюжета.
Таблица 2
Чек-лист «Удовлетворенность пациента»
|
Как это было: врач |
Плохо |
Средне |
Хорошо |
Очень хорошо |
Отлично |
Невозможно оценить |
|
Рассказывал Вам всё. Был правдивым, искренним и откровенным. Не скрывал информацию, которую Вам следовало знать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Тепло Вас приветствовал, предпочитал называть Вас по имени. Был дружелюбен и никогда не был раздражительным или грубым. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Обращался с Вами как с равным. Никогда не говорил с Вами свысока или как с ребенком. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Слушал внимательно. Задавал точные вопросы. Не прерывал Вас, пока Вы говорили |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Проявлял к Вам интерес как к личности. Не показывал, что ему скучно. Не игнорировал то, что Вам нужно было сказать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Обсуждал с Вами варианты, спрашивал ваше мнение, предлагал выбор и позволял Вам помочь решить что делать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Поощрял Вас задавать вопросы. Отвечал на них четко, никогда не избегал вопросов или возможности дать полную информацию |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
|
Использовал слова, которые Вы можете понять, когда объяснял Ваши проблемы и лечение. Объяснял любые технические и медицинские термины на понятном языке |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
# |
Мы предположили, что концентрация всех учебных действий, содержания самого курса, методов и приемов аудиторной и самостоятельной работы на симулированной коммуникативной ситуации будет способствовать не только успешному достижению запланированных результатов обучения, но и снижению уровня стресса, чувства тревоги, неуверенности у студентов перед и во время первой встречи с реальным пациентом.
Преподаватели, работавшие со студентами в аудитории, также отметили важность использования чек-листов для оценки результатов учебной деятельности студентов как преподавателями, так и самими студентами. Например, в ходе работы с ВП студентам предлагалось оценить пациент-ориентированность врача по чек-листу «Удовлетворенность пациента» (табл. 2) [7].
Данный чек-лист содержит обобщенные коммуникативные навыки врача, которые актуализируют пациент-ориентированность и концентрируют внимание студентов на ключевых подходах к выстраиванию, прогнозированию и развитию диалога с пациентом во время медицинской консультации. Пятибалльная шкала оценки стимулирует студента к осознанному и аргументированному анализу ошибочных или некорректных действий врача в видеосюжете ВП.
Кейс «Гипертензия» и все сопровождающие его методические разработки служат развитию у студента продвинутых коммуникативных навыков, так как сценарий отягчен коммуникативной особенностью пациента – излишней разговорчивостью. «Болтливость» как речевая особенность характеризуется постоянной сменой темы речи, неразвитым навыком ведения диалога, стремлением к монологичности речи [8]. Эти и другие особенности чрезмерно разговорчивого пациента представляют существенные трудности для врача во время ведения консультации: нарушаются временные рамки приема, некоторые жалобы или симптомы могут остаться невысказанными, поскольку пациент увлекается своим рассказом на отстраненные темы. Для успешного консультирования и работы с болтливым пациентом врач должен сочетать разные коммуникативные навыки и приемы, например, соблюдать баланс между открытыми и закрытыми вопросами, четко вербально обозначить временные рамки приема и др. В этом свете привлечение ВП на первичном этапе формирования коммуникативных навыков врача осуществляет пропедевтическую функцию и погружает студентов в процесс осознания важности дисциплины и необходимости ее актуализации на последующих курсах обучения (данный факт был подтвержден результатами анкетирования студентов на предмет удовлетворенности курсом: в конце обучения по дисциплине 92 % респондентов подтвердили необходимость продолжения тренингов по коммуникативным навыкам врача на последующих курсах).
Интеграция ВП в дисциплину, имеющую в основе коммуникативный характер, показала себя оправданной после пилотирования в 2021–2022 учебном году. Контрольное занятие подтвердило, что студенты:
1) внимательно относятся к поведенческим особенностям пациента. При разыгрывании сценария обучающиеся на первом же этапе консультации обращали внимание на психоэмоциональное состояние пациента, особенности его манеры общения, что способствовало установлению партнерских отношений;
2) способны добиваться высокого уровня приверженности пациента, так как успешная реализация комбинации коммуникативных навыков, отработанных в процессе тренировки с ВП, позволяет студентам чутко реагировать на изменения в настроении пациента и корректировать беседу таким образом, что необходимость назначенной терапии становится самоочевидной;
3) стремятся к осознанному познанию, овладению и совершенствованию коммуникативных навыков в пациент-ориентированности и профессиональному становлению себя в качестве будущих высококвалифицированных специалистов системы здравоохранения.