Scientific journal

Modern high technologies

ISSN 1812-7320

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,940

Проблема вирусных гепатитов у беременных одна из наиболее актуальных в современной медицине, так как вирусы гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) являются наиболее частой причиной хронических заболеваний печени у женщин детородного возраста. Согласно последним оценкам экспертов, на начало 2012 года в среднем 180 миллионов человек во всём мире хронически инфицированы вирусом гепатита С и 35 % из них составляют женщины детородного возраста [2, 7]. Проблема вирусных гепатитов у беременных является общей для акушеров, инфекционистов, гепатологов, терапевтов, и нуждается в выработке общей стратегии в отношении ведения беременности у таких женщин.

Особое внимание уделяется течению вирусных гепатитов у беременных, так как в этот период нагрузка на печень возрастает: повышается белково-синтетическая и детоксикационная функции печени, а значительное увеличение концентрации эстрогенов усиливает воздействие стрессовых факторов на орган [2, 3]. Повышенное образование пластических веществ ведёт к накоплению липидов в мембранах клетки, что снижает их проницаемость и уменьшает интенсивность процессов захвата, транспорта и экскреции различных веществ в гепатоците.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации по изучению печени женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, беременность не противопоказана, поскольку не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза [2, 3, 4]. Результаты исследований в этой области несколько противоречивы, однако, большинство авторов пришли к выводу, что беременность не влияет на течение вирусных гепатитов, а они – на состояние матери и плода [5, 6, 8]. По данным ряда наблюдений, во время беременности у женщин с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) снижается уровень сывороточных трансаминаз и уменьшается количество циркулирующего вируса, что может быть связано с изменением иммунологической реактивности у беременных и повышением концентрации в плазме эстрогенов [2, 9].

Неоднозначным остаётся отношение к таким важным аспектам, как риск внутриутробного заражения плода вирусами гепатита В и С и возможность инфицирования новорожденного в родах и при грудном вскармливании. Известно, что вероятность перинатальной передачи ВГВ прямо пропорциональна уровню вирусной нагрузки во время беременности, а риск вертикальной передачи ВГС увеличивается при коинфекции ВИЧ [1, 2, 4, 7]. Есть данные, что возможность передачи вирусов гепатитов В и С от матери ребёнку не кореллирует с уровнем трансаминаз в течение беременности [5, 9]. Ряд авторов пришли к заключению, что грудное вскармливание не является фактором риска передачи вирусов даже при наличии РНК или ДНК вирусов гепатитов в грудном молоке [1, 7, 8].

Цель работы. Определить частоту встречаемости хронических вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин г. Владивостока и охарактеризовать их течение на фоне беременности на основании анализа клинических и лабораторных показателей.

Материалы и методы иследования

Проанализирована частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин за 2010-2013 годы по данным женской консультации КРД № 3 г. Владивостока. Представлены клинико-лабораторные данные беременных пациенток с хроническими вирусными гепатитами В и С, находившихся на амбулаторном наблюдении у инфекциониста КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6» в 2012 году (всего 144 женщины). Беременные с ХВГС и ХВГВ чаще всего направлялись к инфекционисту поликлиники из женской консультации в первом триместре и наблюдались до родов с частотой осмотров 1 раз в месяц.

Диагноз хронического вирусного гепатита С выставлялся на основании обнаружения антител к вирусу гепатита С (анти-HCV-сумм, анти-HCVIgG, анти-HCVIgM) и обязательно РНК ВГС в сыворотке крови. Диагноз хронического вирусного гепатита В выставлялся на основании обнаружения специфических маркёров (HBsAg, анти-HBcorIgG, анти-HBeAg) и выявления ДНК ВГВ в сыворотке крови.

Для выявления антигенов ВГВ и антител к ВГВ и ВГС использовался метод ИФА. Определение количества РНК ВГС проводилось методом ПЦР (чувствительность 300 МЕ/мл), количество ДНК ВГВ измерялось методом ПЦР (чувствительность 150 МЕ/мл). Уровень вирусемии измерялся дважды за беременность (первый и третий триместр), генотип ВГС определялся однократно в первом триместре методом ПЦР. Рутинное биохимическое исследование крови с измерением уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП и ЩФ проводилось при постановке на учёт в поликлинике и в течение беременности до родов с частотой 1 раз в месяц. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени 2011 года за норму при оценке активности ALT принимали значение в 30 ед/л, высокой считалась вирусная нагрузка при ХВГС более 400000 МЕ/мл РНК HCV, а при ХВГВ более 2000 МЕ/мл ДНК HBV. Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Хронические вирусные гепатиты В и С у беременных женщин г. Владивостока широко распространены. Частота встречаемости данных нозологических единиц за 4 года (за 2013 год – 3 квартала) у беременных представлена на рис. 1.

Рис. 1. Частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин по данным ЖК КРД№ 3 г. Владивостока за 2010-2013 годы

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается постоянный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов В и С, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций очень высока. Так процент женщин с ХВГС среди беременных г. Владивостока характеризуется постоянством и составляет от 4,17 % до 5,36 % в разные годы, причём отмечается тенденция к росту этого показателя с 2010 года. Частота встречаемости ХВГС у беременных по данным различных исследователей широко варьирует и составляет от 0,5 % до 2,4 % [2, 4, 5]. То есть показатели заболеваемости ХВГС среди беременных г. Владивостока, отличаясь от общероссийских, достаточно высоки. Распространённость ХВГВ среди беременных женщин по нашим данным несколько ниже – от 3,68 % до 4,76 %, хотя отмечен рост данной патологии почти в два раза в 2013 году по сравнению с 2011-2012 годами.

Под нашим наблюдением в 2012 году находилось 144 беременные женщины, у 91 из них был хронический вирусный гепатита С, а у 53 – ХВГВ. Возраст женщин варьировал от 19 до 39 лет, в среднем составляя 26,5±2,4 года. Хотелось бы отметить, что диагноз хронического вирусного гепатита был выставлен впервые при обследовании по беременности в женской консультации подавляющему большинству пациенток – 102 женщинам, что составило 71 % от общего числа.

Клиническая картина ХВГС и В во время беременности отличалась малосимптомностью, активных жалоб женщины не предъявляли даже при умеренной активности процесса. Клинические проявления в виде гепатомегалии отмечались редко – у 5,5 % беременных с ХВГВ и у 10,7 % женщин с ХВГС.

Основное внимание уделялось мониторингу биохимических показателей активности гепатита – ежемесячному определению уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП, а также динамическому исследованию количества вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови. Наиболее значимые изменения были отмечены нами в активности ALT у женщин с ХВГС и ХВГВ во время беременности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение женщин с хроническими вирусными гепатитами В (ХВГВ) и С (ХВГС) по активности ALT (количество норм ALT) во время беременности

Следует отметить, что у 37,7 % беременных с ХВГВ и у 38,5 % – с ХВГС показатели ALT не отличались от нормы на протяжении всей беременности, то есть наблюдалось благоприятное течение гепатита. Удельный вес беременных женщин с минимальной активностью гепатита преобладал, такая форма гепатита встречалась почти с одинаковой частотой как при ХВГС (45 % случаев), так и при ХВГВ (47,1 %), у этих пациенток отмечалось повышение активности ALT до 5 норм за наблюдаемый период. Умеренная активность процесса (повышение уровня ALT от 5 до 10 норм) регистрировалась в 15,1 % случаев ХВГВ и в 16,5 % случаев ХВГС при беременности. Высокой активности гепатита, а также синдрома холестаза у женщин, находившихся под нашим наблюдением, выявлено не было. Необходимо также отметить, что у пациенток с ХВГВ и ХВГС ни в одном из случаев не регистрировалось увеличение билирубина выше нормы во время беременности, что является типичным для течения ХВГ и в остальной популяции.

Самым важным вопросом для большинства беременных, состоящих на учёте с хроническими вирусными гепатитами, был вопрос о возможности перинатальной трансмиссии вирусов гепатита В и С плодам и новорожденным. Всем женщинам давались стандартные рекомендации о родоразрешении по акушерским показаниям и отсутствии запрета на грудное вскармливание (женщин с коинфекцией ВИЧ в наблюдаемой группе не было). Однако, важным фактором в прогнозировании риска перинатального заражения при ХВГС и ХВГВ является уровень вирусемии, а также наличие в крови беременной с ХВГВ HBeAg [1, 8, 9]. Отметим, что всем женщинам с HBV-инфекцией была сделана развёрнутая маркёрограмма HBV в первом и третьем триместре, и ни в одном из случаев HBe-антигена, как и антител к вирусу гепатита D, не было выявлено.

Удельный вес беременных женщин как с высоким так и с низким количеством РНК HCV при ХВГС в первом триместре был почти идентичным – 47 % и 53 % соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С по уровню вирусемии (количество РНК HCV в МЕ/мл) в I и III триместрах беременности

Однако в третьем триместре беременности у пациенток с ХВГС регистрировался рост уровня вирусемии – процент женщин с высокой вирусной нагрузкой HCV значимо превалировал (65 %). Полученные результаты не противоречат ранее опубликованным данным [2], а увеличение вирусемии в третьем триместре беременности может быть связано с иммунологической недостаточностью и эстрогенной стимуляцией организма.

Всем женщинам с ХВГС при первичном обследовании в первом триместре беременности проводилась детекция генотипа HCV методом ПЦР. В наблюдаемой группе генотипы HCV распределились следующим образом: у 35 (38,5 %) пациенток выявлен 3 генотип HCV, у 29 (31,5 %) – 1в генотип, преобладающий в Приморском крае и вообще в России, а 2 генотип определялся у 27 (30 %) беременных с ХВГС. Таким образом, у большинства пациенток с ХВГС во время беременности были выявлены те генотипы HCV (2 и 3), которые поддаются успешной противовирусной терапии комбинацией интерферона и рибавирина с достижением устойчивого вирусологического ответа в 80-90 % случаев [4].

При ХВГВ у беременных количество ДНК HВV в сыворотке крови в первом триместре в большей части случаев было значимо повышенным (у 56,6 % против 43,4 % пациенток), однако в динамике снижалось в третьем триместре и у большинства (79,6 % женщин) не достигало 2000 МЕ/мл (табл. 2).

Таблица 2

Распределение беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом В по уровню вирусемии (количество ДНК HВV в МЕ/мл) в I и III триместрах беременности.

Необходимо отметить, что среди 10 беременных с ХВГВ и уровнем HBV более 2000 МЕ/мл в третьем триместре было лишь 3 женщины с виремией более 20000 МЕ/мл, которым были даны разъяснения о высоком риске перинатального инфицирования ребёнка и рекомендации по комбинированной иммунизации новорожденных с использованием вакцины от гепатита В по схеме 0-1-3-6 и специфического иммуноглобулина.

Представленная динамика вирусемии при ХВГВ на фоне беременности достаточно благоприятна в плане прогнозирования перинатальной передачи вируса, поскольку доказана прямая корреляция между высоким количеством HВV (выше 106 МЕ/мл) в сыворотке крови беременной и риском заражения ребёнка [8, -9]. Снижение интенсивности репликации вируса гепатита В в третьем триместре беременности, как и преобладающая минимальная активность процесса, могут быть следствием функционального иммунодефицита у беременных, ведь ведущее значение в патогенезе ХВГВ имеет иммуноопосредованное вирусом повреждение печени.

Заключение

Таким образом, хронические вирусные гепатиты В и С широко распространены у беременных женщин г. Владивостока, причём ХВГС преобладает по частоте встречаемости и характеризуется неуклонным ростом по данным последних 4 лет.

Определена общая тенденция в клинико-лабораторных особенностях течения хронических вирусных гепатитов В и С во время беременности: клинически они характеризуются отсутствием жалоб и гепатомегалии у большинства пациенток, при лабораторном обследовании наиболее часто наблюдалась минимальная биохимическая активность гепатита при нормальном уровне билирубина и отсутствии синдрома холестаза.

Уровень вирусемии при ХВГС на фоне беременности отличается низкими цифрами в первом триместре с последующим нарастанием перед родами до высоких показателей, в то время, как при ХВГВ у беременных регистрируется противоположная динамика по сывороточному количеству HВV: в начале репликация вируса происходит интенсивно, а к концу беременности вирусная нагрузка снижается.

Для профилактики перинатального инфицирования новорожденных и роста заболеваемости ХВГС и ХВГВ в популяции людей следует широко пропагандировать обследование на парентеральные вирусные гепатиты при планировании рождения детей с тем, чтобы своевременно проводить женщинам репродуктивного возраста противовирусную терапию до наступления беременности и родов.