Scientific journal
Modern high technologies
ISSN 1812-7320
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

Personal portfolio

В настоящее время одной из важнейших проблем хирургии является преодоление высокой летальности при распространённом перитоните (РП). Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита (РГП) [В.К.Гостищев, 2002; В.С.Савельев, 2004]. При изучении пациентов с РП (n=560) в группе пациентов с традиционной хирургической тактикой установлена летальность 16,5%, в группе пациентов, хирургическое лечение которых проводилось методом программированных релапаротомий - 25,9%. При анализе подгрупп с РГП летальность достигала соответственно: 32,3% и 26,8%. Прогрессирование перитонита в связи с различными причинами возникало в 82 случаев (16,3% от всех пациентов с традиционным лечением). Релапаротомия «по требованию» в зависимости от вида экссудата выполнялась при РГП в 40,6%, при РФП - в 4,7%. При традиционном хирургическом лечении 25 пациентов перенесли более одной релапаротомии.

Для правильного планирования и мониторинга, проводимого для своевременной хирургической помощи необходимо оценить информационную ценность диагностических тестов (критериев, симптомов, совокупностей симптомов), что является наиболее эффективным методом прогнозирования послеоперационного течения и осложнений РГП.

В нашем исследовании маркерами неблагоприятного прогноза были [релапаротомия «по требованию»] и [летальный исход]; соответственно, были избраны два направления прогноза. Динамика потенциальных предикторов, изучалась периоперационно и в течение четырёх хирургических суток. Оценка прогностических (предикторных) свойств симптомов проводилась методом Receiver Operating Characteristic Analysis; определялась ROCAREA - площадь под ROC-curve [J.A. Hanley, 1982].

Изучены предикторные свойства одиночных симптомов: лейкоциты крови ×1012/л, частота сердечных сокращений; среднее артериальное давление, частота дыханий в минуту; гематокрит; ректальная температура ºC; рН периферической крови; оксигенация периферической крови; балл шкалы комы Glasgow (GCS); калий и натрий сыворотки крови, креатинин; лейкоцитарная формула (%) и лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, а также количество критериев SIRS [Bone R.C.1992] и количество критериев полиорганной дисфункции [Baue A.E. 1980].

Предикторные свойства одиночных элементов лейкоцитарной формулы невелики (ROCAREA <0,70). Среди наиболее информативных маркеров отмечены палочкоядерные нейтрофилы (0,6-0,65 на 3-4 хирургические сутки), юные клетки (0,6 на 2-3 хирургические сутки), ЛИИ (0,61 на 4 хирургические сутки). Более информативными прогностическими свойствами в отношении прогрессирования перитонита (ROCAREA 0,65-0,75) обладают калий сыворотки крови и среднее артериальное давление. Сохраняющаяся в течение первых двух хирургических суток артериальная гипотония (ROCAREA 0,68) является важным маркером декомпенсации, сопутствующим отрицательной динамике раневого процесса и отсутствием восстановления функции кишечника в дальнейшем. Гиперкалийемия (ROCAREA 0,74) первых хирургических суток оказалась наиболее информативным критерием прогноза прогрессирования РГП и остаётся важным прогностическим маркером в течение всего раннего послеоперационного периода. Частота дыхания (ROCAREA 0,60-0,65) и энцефалопатия (ROCAREA 0,63-0,68) обладают прогностическими свойствами, нарастающими с третьего дня после операции. Количество критетиев SIRS характеризовалось ROCAREA 0,60-0,63; число критериев полиорганной дисфункции - ROCAREA 0,52-0,65 с максимумом при периоперационном обследовании.

Другим направлением исследования было изучение прогностических характеристик в отношении исхода. По нашим данным наибольшими прогностическими свойствами при низкой стандартной ошибке ROC-кривой в первые хирургические сутки (SEAREA<0,05) обладают шкала комы Glasgow (ROCAREA=0,76); возраст пациента (ROCAREA=0,74); калий плазмы (ROCAREA=0,68); частота дыхания (ROCAREA=0,63), среднее артериальное давление (ROCAREA=0,66).

Наиболее информативными для прогноза исходов в раннем послеоперационном периоде оказались в первый хирургический день: SPO2 (ROCAREA=0,66); креатинин (ROCAREA=0,69); GCS (ROCAREA=0,72); частота дыханий (ROCAREA=0,68); частота сердечных сокращений (ROCAREA=0,67); во второй хирургический день: SPO2 (ROCAREA=0,67); GCS (ROCAREA=0,76); частота сердечных сокращений (ROCAREA=0,74); частота дыхания (ROCAREA=0,70); среднее АД (ROCAREA=0,68); в третий хирургический день: частота дыхания (ROCAREA=0,72); частота сердечных сокращений (ROCAREA=0,75); среднее артериальное давление (ROCAREA=0,73); ректальная температура (ROCAREA=0,67); SPO2 (ROCAREA=0,67); GCS (ROCAREA=0,70); в четвёртый хирургический день: частота сердечных сокращений (ROCAREA=0,75); GCS (ROCAREA=0,72); частота дыханий (ROCAREA=0,72); SPO2 (ROCAREA=0,73); калий сыворотки крови (ROCAREA=0,67).

Эти критерии должны являться предметом основного посиндромного воздействия в первые хирургические сутки. Остальные симптомы обладали меньшей прогностической информативностью и могут на данном этапе исследования ограниченно использоваться для прогноза исходов. При изучении посуточного прогноза исходов по числу симптомов SIRS и SPOD установлено, что ROCAREA(SIRS)=0,68-0,55-0,55-0,63-0,73-0,67; ROC AREA(SPOD)=0,68-0,55-0,5-0,5-0,55-0,56; что свидетельствует о средне-высокой прогностической ценности этих синдромов.

Таким образом, на основе изучения послеоперационного периода пациентов с РГП установлены основные клинико-прогностические закономерности и характеристики симптомов этого заболевания, которые могут улучшить качество индивидуального прогноза в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. Москва. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 240с.
  2. Савельев В.С. (под редакцией) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. «Триада-Х». Москва. 2004. 640с.
  3. Baue A.E., Chaudry I.H. Prevention of multiple systems failure. / The Surgical clinics of North America. 1980. Vol.60. №5. P.1167-1178.
  4. Bone R.C.,Balk R.A.,Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J. American college of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis / Critical Care Medicine, 1992, Vol.20. N.6, P.864-874.
  5. Hanley J.A., McNeil B.J. The meaning and use of area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. // Radiology. 1982. Vol.143.№1. P 29-36.