Цель работы: разработка алгоритма дифференцированной терапии детей с первичным ночным энурезом (ПНЭ), адаптированного к общепедиатрическим лечебно-профилактическим учреждениям.
Материалы и методы. В ходе работы были обследованы 234 ребенка 5-15 лет, из них с ПНЭ 198 детей и 36 здоровых детей, составивших контрольную группу.
Результаты работы. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, т.е. формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 1. Физиотерапевтическое лечение подбиралось каждому ребенку индивидуально в зависимости от диагностированной дисфункции нижних мочевых путей и типа вегетативной дистонии. [1, 3, 7]. Назначение М-холинолитиков (дриптан, спазмекс) проводилось только детям с выявленным гиперрефлекторным и/или недаптированным мочевым пузырем [4, 6]. В качестве одного из компонентов комплексной программы лечения ноотропные препараты целесообразно назначать детям с объективно выраженной ММД. Коррекция психовегетативных нарушений у детей проводилась в форме рациональной и семейной психотерапии и носила сугубо индивидуальный характер [2, 8].
Первую контрольную группу составили дети, которые получали терапию в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Вторая контрольная группа была составлена из узкой категории детей, лечение которым удалось приблизить к объему терапии, рекомендованному в стандарте.
Оценка результатов лечебной программы производилась через 2 и через 6 мес. Катамнестическое наблюдение за детьми длилось 1,5-3 года. Лучший клинический результат (выздоровление - у 73,1 % и улучшение - у 19,4 %) мы получили у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий - психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, мочевой будильник, причем этот комплекс применялся нами дифференцированно, т.е. в зависимости от выявленных нарушений. Лечение этим детям осуществлялось в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Несколько ниже была эффективность лечения у тех детей, терапия которых была максимально приближенной к стандарту, однако без учета индивидуальных особенностей каждого ребенка. Так, выздоровление было отмечено у 55,6 % детей, улучше- ние - у 22,2 %. Самыми низкими были результаты лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием не более 3 методов из рекомендуемых (выздоровление - у 35 % детей, улучшение - у 20 % и отсутствие эффекта - у 45 %).
Заключение. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением alarm-control ребенку с ПНЭ следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий и в зависимости от выявленных нарушений составлять алгоритм лечения. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики нижних мочевых путей, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. [5,8]
Алгоритм дифференцированной терапии ПНЭ у детей
|
Характер выявленных нарушений |
Критерии нарушения |
Вид терапии |
|
1. Независимо от выявленных нарушений |
Alarm-контроль |
|
|
2. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - гиперрефлекторный тип
- гипорефлекторный тип
- детрузорно-сфинктерная диссинергия |
Уменьшение физиологического объема мочевого пузыря более чем на 10 % от возрастной нормы; увеличение кол-ва мочеиспусканий на 1/3 и более от возрастной нормы; стремительный тип УФМ кривой
Увеличение физиологического объема мочевого пузыря более чем на 10-20 % от возрастной нормы; число мочеиспусканий в сутки 4 и менее при увеличенном их объеме; снижение средней и пиковой скорости на УФМ Наличие 2 и более пиков на УФМ кривой |
Физиолечение (ФЛ): атропин-амплипульс курсом 10 процедур; атропин-электрофорез; синусоидально-модулированные токи (СМТ) в импульсном режиме N10; парафино-озокеритовые аппликации N10 2-3 курса с перерывом 10 дней. Медикаментозная терапия (МТ): дриптан по 5 мг 2-3 раза в сутки 1-3 мес. Лечебная физкультура (ЛФК): курс для укрепления мышц тазовой диафрагмы; курс гимнастики по Кегелю - 1 мес. Режим принудительных мочеиспусканий. ФЛ: СМТ в импульсном режиме; прозерин-амплипульс N10; прозерин-электрофорез N 10-12. МТ: пикамилон 1,5-3 мг/кг/сут 1,5 мес, адаптогены 2 мес. ФЛ: СМТ N 10-15; парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря N 20-30. МТ: дриптан 5 мг 2-3 раза/сутки 1-3 мес; пантогам 20-50 мг/кг/сут 2-3 мес. |
|
3. ММД |
По тесту Тулуз-Пьерона точность выполнения ниже возрастной нормы на 20 %; сочетание снижения скорости выполнения и точности на 10 % каждого показателя. |
МТ: ноотропные препараты: пикамилон 1,5-3 мг/кг/сут 1,5-2 мес; фенибут по 50-150 мг 2-3 раза/сутки 1-2 мес; пантогам 20-50 мг/кг/сут 2-3 мес. |
|
4. Психологические нарушения - тревога - агрессия - защита |
При балльной оценке проективных тестов:
- более 3 баллов - более 2 баллов - более 4 баллов |
Рациональная и семейная психотерапия (кол-во сеансов подбирается индивидуально). Лечебно-охранительный режим. ЛФК с использованием общеукрепляющего комплекса 1 мес. МТ: санасон, персен, новопассит 2-4 нед. |
|
5. Нарушение семейных взаимоотношений и типов семейного воспитания |
Выявление патологических типов семейного воспитания: - гиперопека; - гипоопека; - эмоциональное отвержение; - жестокое обращение. |
Рациональная и семейная психотерапия. Музыкотерапия. Сказкотерапия. Арттерапия. |
|
6. Вегетативные дисфункции |
Сочетание исходного ваготонического тонуса с гиперсимпатикотонической реактивностью. |
ФЛ: гальванизация воротниковой зоны N10-12; дарсонвализация волосистой части головы N 10-12. МТ: глицин по 0,05-0,1 2-3 раза/сут 1,5-2 мес; лимонтар по 0,125-0,25 2 раза/сут 2-4 нед. |
Список литературы
-
Коровина Н.А., Гаврюшова А.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. - М., 2000. - 24 с.
-
Малаховский Ю.Е., Баркаган Л.З., Педанова Е.А. Первичный ночной энурез у детей // Педиатрия. - 2002. - №6. - С. 92-98.
-
Нахимовский А.И. Симптоматическая психотерапия и ее эффективность при недержании мочи и кала у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1983. - 19 с.
-
Малаховский Ю.Е., Баркаган Л.З., Педанова Е.А. Первичный ночной энурез у детей // Педиатрия. - 2002. - №6. - С. 92-98.
-
Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб.: Левша-Спб., 2008.
-
Neveus T., Lackgreen G., Tuvemo T. Sleep and night-time behaviour of enuretics and non-enuretics // Brit. J. of Urol. - 1998. - Vol. 81. Suppl. 3. - P. 67-71.
-
Sillen U. Treatment system nocturnal enuresis // Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol. 13. - P. 355-361.
-
Tryggve Nevéus. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. - 2011. - №26. - Р. 1207-1214.