Острые нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира, не смотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области цереброваскулярной патологии. Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 тыс. жителей, спастичностью страдает более 12 млн. больных. Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, в отсутствие лечения, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура, пролежни, деформация и утрата функции конечностей).
Существует множество консервативных методов лечения постинсультной спастичности: физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, ортезирование спастичных конечностей, введение в спастичные мышцы препаратов ботулотоксина, фенола и алкоголя, применение миорелаксантов центрального действия и др.
Затрагивая вопрос о необходимости оперативного лечения постинсультных двигательных спастических нарушений, следует отметить, что хирургическое лечение не является самостоятельным и окончательным методом лечения у данного контингента больных, а лишь служит этапом терапии, необходимой некоторым пациентам.
При решении вопроса о показаниях к ортопедической операции оценивают целый ряд факторов:
-
давность поражения центральной нервной системы. Ортопедическое вмешательство показано лишь тогда, когда исчерпаны возможности восстановления нарушенных функций (не ранее чем через 12 месяцев после перенесенного инсульта);
-
характер спастичности - динамический или статический. Под динамическим характером спастики понимают усиление гипертонуса при движениях (например, скрещивание ног, возникающее при ходьбе у детей, страдающих детским церебральным параличом). Статический характер спастики обычно является результатом довольно длительного повышения мышечного тонуса, приведшего к формированию фиксированных контрактур, выраженность которых одинакова как в покое, так и при движениях. В некоторых случаях для определения характера гипертонуса приходится прибегать к блокадам нервных стволов местными анестетиками типа лидокаина;
-
степень сохранности чувствительности конечности, резидуальных двигательных функций, высших корковых функций. Так, восстановительная операция на конечности может оказаться бессмысленной в отношении улучшения способности больного к самообслуживанию при наличии грубых нарушений праксиса и гнозиса, либо при нарушении опорно-стабилизирующей функции туловища и плечевого, либо тазового пояса;
-
сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, артриты, оссификации), поскольку несвоевременное выявление этих поражений может полностью нивелировать успех грамотно проведенной ортопедической операции.
Таким образом, отбор больных должен быть очень тщательным. При положительном решении о показаниях к ортопедическому вмешательству четко определяется его цель (улучшение походки, улучшение захвата кисти, увеличение объема движения в суставе с целью облегчения самообслуживания и т.п.), а также тип оперативного вмешательства. Следует отметить, что результаты ортопедического лечения необратимы, и в этой связи необходимо отметить, что неточный выбор мышц-мишеней для операции может привести к прогрессирующему усугублению двигательного дефекта.