Scientific journal
Modern high technologies
ISSN 1812-7320
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,021

Актуальность диагностики и лечения гормональных возрастных нарушений у муж­чин обусловлены увеличением среднего возрас­та населения и высоким вниманием к качеству жизни человека. С внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа возрос научный и практический интерес к тера­пии сексуальных расстройств в целом. Многи­ми исследователями отмечена тесная взаимос­вязь эректильной дисфункции (ЭД) с дефици­том андрогенов, что характеризует важность из­учения гормонального фона у мужчин. Вопросы взаимосвязи андрогенов и мужской сексуаль­ной функции отражены в документах между­народных сообществ, изучающих особенности сексуальных расстройств, в сочетании с пробле­мами мужского старения. Исследование уровня сывороточного тестостерона (Т) рекомендовано как международный стандарт при обследовании мужчин с ЭД.

Лечение широких слоев населения с воз­растным андрогенным дефицитом невозможно без точной диагностики. Вопрос раннего вы­явления этой патологии до сих пор вызывает много дискуссий. Значительные трудности вы­зывает определение референсных значений по­казателя тестостерона крови с учетом индиви­дуальных особенностей человека, а также су­точных колебаний этой величины и ее корре­ляцией с условиями жизни и экзогенными фак­торами.

В отличие от первичного гипогонадиз­ма, при возрастных изменениях снижение про­дукции тестостерона является относительным, а не абсолютным. Для возрастного дефицита ан­дрогенов не характерно выраженное снижение уровня андрогенов и возрастание концентрации лютеинизирующего гормона. Клинические сим­птомы возрастного андрогенодефицита неспец­ифичны и схожи с симптомами других соматических и психологических расстройств, сопро­вождающих процесс старения. Таким образом, ни лабораторное исследование, ни клиническая картина в значительной части случаев не по­зволяют диагностировать возрастной гипогонадизм. Косвенным подтверждением проблем диа­гностики являются значительные различия данных о распространенности андрогенодефицита: оценки варьируют от 5% до 35% в мужской по­пуляции.

Международная согласительная комис­сия по диагностике и лечению позднего гипогонадизма рекомендует проведение краткого проб­ного лечения при имеющейся клинической кар­тине гипогонадизма и пограничном уровне те­стостерона.

Для оценки диагностических возможно­стей пробного лечения проанализированы ре­зультаты наблюдения 226 пациентов от 40 до 81 лет (средний возраст 55 лет) с явлениями эректильной дисфункции и/или с жалобами на снижение полового влечения.

Помимо сбора анамнеза и физикального исследования, пациентам проведено тестиро­вание с помощью специализированных вопро­сников.. В нашем исследовании использованы: международный индекс эректильной функции IIEF5 (R.C. Rosen, J.С Capelleri, M.D. Smith, Y. Lipsky, В.М. Pena 1999) - для определения сте­пени эректильной дисфункции; госпитальная шкала тревоги и депрессии HAD S (Zigmond A. S., Shnaith R.P.,1983) - для выявления текущих со­стояний тревоги и депрессии; рейтинговая шка­ла социальной адаптации Stress scale (Т. Holmes and R. Rahe, 1967) - для оценки стрессогенных факторов, предшествовавших половому рас­стройству. Гормональные исследования включа­ли измерение уровней: общего тестостерона (Т) сыворотки крови, глобулина связывающего по­ловые гормоны (ГСПГ), пролактина и гликозилированного гемоглобина. Кроме того, в связи со сходной симптоматикой гипогонадизма и ги­потиреоза, нами исследованы показатели тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тирокси­на (Т4). При наличии ожирения измерялись по­казатели кортизола и эстрадиола, при указании на патологию печени - уровни трансаминаз и билирубина. Перед назначением препаратов Т всем пациентам проведено пальцевое ректаль­ное исследование и измерен уровень простати­ческого специфического антигена.

Всем пациентам измерялась вибрацион­ная чувствительность полового члена. Интракавернозные инъекции вазоактивных препара­тов применялись по показаниям, для исключе­ния васкулогенного компонента эректильной дисфункции. Таким образом, были исследованы основные компоненты психологической, эндо­кринной, сосудистой и нейрогенной составляю­щих нарушений эрекции.

Изначально снижение полового влечения отмечено у 11 (5%) пациентов, нарушение эрек­ции при сохранном влечении -у 74 (33%) боль­ных и расстройство обеих составляющих сексу­альной функции - у 141 (62%) мужчин.

При скрининге уровень Т менее 12 нмоль/л выявлен в 93 (41%) случаях. Проти­вопоказания к заместительной терапии Т были выявлены у 8 пациентов (подозрение на онколо­гическое заболевание, некомпенсированная со­матическая патология), и они были исключены из настоящего исследования.

Остальным 85 пациентам начат курс ле­чения дериватами тестостерона. У наблюдае­мых больных уровень Т менее 8 нмоль/л был выявлен у 11 пациентов; 812 нмоль/л- у 74 пациентов. Преимущественно был опреде­лен пограничный уровень андрогенов, что яв­лялось показанием к пробному лечению. После 30 дней терапии проведена повторная оценка половой функции.

Увеличение индекса эректильной функ­ции на 5 или более баллов по шкале IIEF (одна ступень градации степени тяжести) расценива­лось как положительный ответ на заместитель­ную гормональную терапию. Изменение поло­вой функции было выбрано основным критери­ем эффективности заместительной терапии, по­скольку: 1) эректильная дисфункция- основ­ная причина обращения пациентов; 2) нару­шения либидо и эрекции - наиболее ранние и специфичные симптомы гипогонадизма; 3) из­менение сексологического статуса в ответ на те­рапию андрогенами отмечается в течение не­скольких недель, в отличие от иных симптомов, требующих более длительной терапии.

Положительный ответ был отмечен у 56 (66%) пациентов. Ниже приводится часто­та выявления патологии в группе пациентов, не ответивших на терапию и в группе ответивших положительно (указано в скобках). Отсутствие реакции на интракавернозное введение вазоактивного препарата 55% (8%); отсутствие сексу­альной активности более 1 года- 38% (11%), средний или высокий уровень стресса - 17% (9%); наличие депрессивной симптомати­ки - 14% (6%); повышение уровня эстрадио­ла - 14% (5%); сахарный диабет, выявленный более 5 лет назад- 11% (7%); гиперпролактинемия- 6% (2%); гипотиреоз- 3% (1%); гиперкортицизм - 1% (0%).

Результаты проведенного исследования подтверждают тесную связь гипогонадизма и половых расстройств, однако не позволяют по­ставить между ними знак равенства, что, в пер­вую очередь, связано с разнообразием причин эректильной дисфункции. Напрашивается вы­вод: тяжесть сопутствующей патологии больно­го может препятствовать развитию эффекта за­местительной терапии. На практике это может означать отказ врача от необходимой пациенту терапии, при проявлении недостаточной реак­ции на пробный курс лечения.

Возможные причины неэффективности андрогенов: у пациентов с ожирением или пато­логией печени ароматизация Т может приводить к гиперэстрогенемии и недостаточному повыше­нию уровня Т. Кроме того, некомпенсированные сосудистые, неврологические и психические факторы не позволяют реализовать потенциал восстановленного уровня мужских гормонов.

Отсюда практические выводы:

1.  Пациент с эректильной дисфункцией и сниженным уровнем андрогенов нуждается в определенном наборе исследований, уточняю­щих его соматический, эндокринный и психиче­ский статус.

2.  Пробная терапия препаратами тесто­стерона является эффективным, а часто и един­ственным методом подтверждения частичного андрогенодефицита пожилых мужчин.

3.  Перед назначением пробного замести­тельного лечения необходима коррекция выяв­ленной сопутствующей патологии с соответ­ствующим продлением срока пробной терапии.

Использование полного набора рекомен­дованных диагностических методов позволит максимально эффективно выявлять возрастные гормональные нарушения у мужчин любого воз­раста и своевременно оказывать им необходи­мый объем медицинской помощи.