Актуальность диагностики и лечения гормональных возрастных нарушений у мужчин обусловлены увеличением среднего возраста населения и высоким вниманием к качеству жизни человека. С внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа возрос научный и практический интерес к терапии сексуальных расстройств в целом. Многими исследователями отмечена тесная взаимосвязь эректильной дисфункции (ЭД) с дефицитом андрогенов, что характеризует важность изучения гормонального фона у мужчин. Вопросы взаимосвязи андрогенов и мужской сексуальной функции отражены в документах международных сообществ, изучающих особенности сексуальных расстройств, в сочетании с проблемами мужского старения. Исследование уровня сывороточного тестостерона (Т) рекомендовано как международный стандарт при обследовании мужчин с ЭД.
Лечение широких слоев населения с возрастным андрогенным дефицитом невозможно без точной диагностики. Вопрос раннего выявления этой патологии до сих пор вызывает много дискуссий. Значительные трудности вызывает определение референсных значений показателя тестостерона крови с учетом индивидуальных особенностей человека, а также суточных колебаний этой величины и ее корреляцией с условиями жизни и экзогенными факторами.
В отличие от первичного гипогонадизма, при возрастных изменениях снижение продукции тестостерона является относительным, а не абсолютным. Для возрастного дефицита андрогенов не характерно выраженное снижение уровня андрогенов и возрастание концентрации лютеинизирующего гормона. Клинические симптомы возрастного андрогенодефицита неспецифичны и схожи с симптомами других соматических и психологических расстройств, сопровождающих процесс старения. Таким образом, ни лабораторное исследование, ни клиническая картина в значительной части случаев не позволяют диагностировать возрастной гипогонадизм. Косвенным подтверждением проблем диагностики являются значительные различия данных о распространенности андрогенодефицита: оценки варьируют от 5% до 35% в мужской популяции.
Международная согласительная комиссия по диагностике и лечению позднего гипогонадизма рекомендует проведение краткого пробного лечения при имеющейся клинической картине гипогонадизма и пограничном уровне тестостерона.
Для оценки диагностических возможностей пробного лечения проанализированы результаты наблюдения 226 пациентов от 40 до 81 лет (средний возраст 55 лет) с явлениями эректильной дисфункции и/или с жалобами на снижение полового влечения.
Помимо сбора анамнеза и физикального исследования, пациентам проведено тестирование с помощью специализированных вопросников.. В нашем исследовании использованы: международный индекс эректильной функции IIEF5 (R.C. Rosen, J.С Capelleri, M.D. Smith, Y. Lipsky, В.М. Pena 1999) - для определения степени эректильной дисфункции; госпитальная шкала тревоги и депрессии HAD S (Zigmond A. S., Shnaith R.P.,1983) - для выявления текущих состояний тревоги и депрессии; рейтинговая шкала социальной адаптации Stress scale (Т. Holmes and R. Rahe, 1967) - для оценки стрессогенных факторов, предшествовавших половому расстройству. Гормональные исследования включали измерение уровней: общего тестостерона (Т) сыворотки крови, глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ), пролактина и гликозилированного гемоглобина. Кроме того, в связи со сходной симптоматикой гипогонадизма и гипотиреоза, нами исследованы показатели тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4). При наличии ожирения измерялись показатели кортизола и эстрадиола, при указании на патологию печени - уровни трансаминаз и билирубина. Перед назначением препаратов Т всем пациентам проведено пальцевое ректальное исследование и измерен уровень простатического специфического антигена.
Всем пациентам измерялась вибрационная чувствительность полового члена. Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов применялись по показаниям, для исключения васкулогенного компонента эректильной дисфункции. Таким образом, были исследованы основные компоненты психологической, эндокринной, сосудистой и нейрогенной составляющих нарушений эрекции.
Изначально снижение полового влечения отмечено у 11 (5%) пациентов, нарушение эрекции при сохранном влечении -у 74 (33%) больных и расстройство обеих составляющих сексуальной функции - у 141 (62%) мужчин.
При скрининге уровень Т менее 12 нмоль/л выявлен в 93 (41%) случаях. Противопоказания к заместительной терапии Т были выявлены у 8 пациентов (подозрение на онкологическое заболевание, некомпенсированная соматическая патология), и они были исключены из настоящего исследования.
Остальным 85 пациентам начат курс лечения дериватами тестостерона. У наблюдаемых больных уровень Т менее 8 нмоль/л был выявлен у 11 пациентов; 812 нмоль/л- у 74 пациентов. Преимущественно был определен пограничный уровень андрогенов, что являлось показанием к пробному лечению. После 30 дней терапии проведена повторная оценка половой функции.
Увеличение индекса эректильной функции на 5 или более баллов по шкале IIEF (одна ступень градации степени тяжести) расценивалось как положительный ответ на заместительную гормональную терапию. Изменение половой функции было выбрано основным критерием эффективности заместительной терапии, поскольку: 1) эректильная дисфункция- основная причина обращения пациентов; 2) нарушения либидо и эрекции - наиболее ранние и специфичные симптомы гипогонадизма; 3) изменение сексологического статуса в ответ на терапию андрогенами отмечается в течение нескольких недель, в отличие от иных симптомов, требующих более длительной терапии.
Положительный ответ был отмечен у 56 (66%) пациентов. Ниже приводится частота выявления патологии в группе пациентов, не ответивших на терапию и в группе ответивших положительно (указано в скобках). Отсутствие реакции на интракавернозное введение вазоактивного препарата 55% (8%); отсутствие сексуальной активности более 1 года- 38% (11%), средний или высокий уровень стресса - 17% (9%); наличие депрессивной симптоматики - 14% (6%); повышение уровня эстрадиола - 14% (5%); сахарный диабет, выявленный более 5 лет назад- 11% (7%); гиперпролактинемия- 6% (2%); гипотиреоз- 3% (1%); гиперкортицизм - 1% (0%).
Результаты проведенного исследования подтверждают тесную связь гипогонадизма и половых расстройств, однако не позволяют поставить между ними знак равенства, что, в первую очередь, связано с разнообразием причин эректильной дисфункции. Напрашивается вывод: тяжесть сопутствующей патологии больного может препятствовать развитию эффекта заместительной терапии. На практике это может означать отказ врача от необходимой пациенту терапии, при проявлении недостаточной реакции на пробный курс лечения.
Возможные причины неэффективности андрогенов: у пациентов с ожирением или патологией печени ароматизация Т может приводить к гиперэстрогенемии и недостаточному повышению уровня Т. Кроме того, некомпенсированные сосудистые, неврологические и психические факторы не позволяют реализовать потенциал восстановленного уровня мужских гормонов.
Отсюда практические выводы:
1. Пациент с эректильной дисфункцией и сниженным уровнем андрогенов нуждается в определенном наборе исследований, уточняющих его соматический, эндокринный и психический статус.
2. Пробная терапия препаратами тестостерона является эффективным, а часто и единственным методом подтверждения частичного андрогенодефицита пожилых мужчин.
3. Перед назначением пробного заместительного лечения необходима коррекция выявленной сопутствующей патологии с соответствующим продлением срока пробной терапии.
Использование полного набора рекомендованных диагностических методов позволит максимально эффективно выявлять возрастные гормональные нарушения у мужчин любого возраста и своевременно оказывать им необходимый объем медицинской помощи.