Цель исследования: Изучить современное состояние проблемы защиты маргинальной десны на этапах лечения эстетическими несъёмными зубными протезами.
В настоящее время значительно возросли требования не только к функциональным, но и к эстетическим критериям качества зубных протезов. Предпочтительным являются цельнолитые конструкции с облицовкой керамикой или композитом; а также цельнокерамические (т.н. безметалловые) конструкции [1,5].
Важнейшим этапом препарирования в лечении такими конструкциями является сошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Он может быть круговым или частичным. Форма уступа может быть прямой (90°); под углом 50°;120°,135°, желобообразной; прямой и желобообразный с внешним скосом в 45° и в виде «символа» уступа. Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба и колеблется в пределах 0,3-1,2 мм. Уступ располагается на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на глубину 0,2 мм. При наличии патологических десневых карманов уступ можно погружать более апикально [2,4,5,12].
Уступ служит ориентиром для зубного техника при конструировании им края искусственной коронки по глубине его погружения в зубо-десневую бороздку, по ширине и конфигурации [8,13].
Таким образом, важным является точное копирование уступа с помощью, например слепочного материала, в клинике и перенос этой информации на рабочую модель зубному технику (Рис.1).
Методом «раскрытия» зубо-десневой бороздки для обеспечения доступа слепочному материалу к уступу является ретракция (Рис.2) [6].
Цель любой ретракционной процедуры:
1) расширение зубо-десневой бороздки для окончательного и более точного препарирования твердых тканей зуба в пришеечной (придесневой) области без травмирования десны.
2) «раскрытие» зубо-десневой бороздки до определенного уровня, который позволяет проникнуть жидкотекучему (корригирующему) слепочному материалу апикальнее десневого края.
Ретракция служит методом активной защиты десневого края от повреждения на этапах препарирования и после фиксации коронок на опорных зубах. При этом также возможно травмирование за счет острого края уступа не закрытого коронкой , или широким краем самой коронки [6,8,9,12].
Массирони Д., Пасчетта Р., Ромео Д. (2008) выделяют следующие способы ретракции десны:
1. механический,
2. химический,
Рис. 1. На модели четко просматривается край уступа
Рис. 2. Проникновение оттискной массы апикальнее уступа после ретракции десны
3. хирургический (с использованием специальных кюретажных боров, лазера),
4. комбинированный.
Механический метод: предполагает введение под десну нитей или колец, которые, набухая под действием десневой жидкости, увеличиваются в объеме и отодвигают маргинальную десну, раскрывая зубодесневую бороздку.
Химический (медикаментозный) метод: подразумевающий использование ретракционных жидкостей, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и безадреналиновые. Необходимо помнить, что составы, содержащие адреналин (8% раствор адреналина; раствор 8% адреналина и 2% цинка хлорида; раствор 8% адреналина и алюмокалиевых квасцов и др.), могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца. Для этой группы больных целесообразно использовать жидкости, не содержащие адреналина (4% раствор цинка хлорида, 20% раствор таниновой кислоты и др.).
Хирургический метод: - метод удаления десневой ткани с помощью вращательных инструментов, хирургического скальпеля или электрохирургических приборов. Ввиду травматичности хирургический метод ретракции применяется крайне редко - как правило, в случае необходимости коррекции десневого края и должен сопровождаться применением формирующих провизорных коронок [18].
Ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневой борозды.
Более предпочтительным является комбинированный метод: представляющий собой различные сочетания вышеуказанных способов. Наиболее распространенным сочетанием является механохимическая ретракция с применением ретракционных нитей или колец, пропитанных ретракционной жидкостью. Однако этому методу присущ и ряд недостатков. Так, ретракция десны, как и любое другое механическое воздействие, может вызывать повреждение маргинального пародонта и ответную реакцию - воспаление. Поэтому, большинство клиницистов при проведении данного метода рекомендуют:
1) По возможности прибегать к наиболее щадящим видам и способам ретракции;
2) По окончании процедуры рекомендуется использовать противовоспалительные мази (гепариновая, бутадионовая и др.) и специальные гели «Метрогилдента»;
3) Получение оттисков после ретракции десны следует проводить не ранее чем через 7-10 дней.
Размер и количество вводимых нитей, а также место их расположения определяется состоянием пародонта опорных зубов.
Наиболее известными и применяемыми в стоматологии являются выше перечисленные четыре метода. В связи с быстрым развитием науки и технологии, в недавнее время появился еще один - лазерный метод, который имеет ряд преимуществ перед выше перечисленными.
Лазерный метод: с применением специальной лазерной установки, обеспечивающей острофокусное излучение мощностью 3,5 Вт с длинной волны 10,6 нм. Воздействие проводится бесконтактным способом - конец световода направляют на десневой желобок. (Рис.3) Длительность каждого импульса составляет 0,1 с, период межимпульсных пауз - 0,05с. Суммарное время экспозиции выбирается индивидуально. Известно три типа лазеров применяемых для ретракции мягких тканей десны (эрбиевый, ND:YAG и диодный (Odyssey, Ivoclar/Vivadent)). Обычно применение лазера не вызывает дискомфорт у пациента до и после процедуры, и в большинстве случаев может применяться без местной анестезии [20].
Рис. 3. Ретракция десны с помощью диодного стоматологического лазера
Десна в области передних зубов требует особого внимания, так как чрезвычайно чувствительна и ранима. По эстетическим причинам важно, чтобы сохранился открытый уровень шлифованных краев и удалось бы избежать рецессии десны (атрофии десневого края). Поэтому следует выбирать такие ретракционные материалы и технику, которые сводили бы к минимуму травматизм ткани и позволили бы избежать необратимых потерь мягких тканей по высоте. Однако смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой бороздки. После ретракционных мер нужно принимать в расчет легкую рецессию десны порядка 0,1 мм, которая впрочем не вызывает опасения.
Существует различные техники для размещения нити:
1. Техника с применением одной нити.
Это наиболее простая и менее травмаопасная методика. Она показана для здоровых и некровоточащих десен. Для получения оптимального насыщения нити химическими веществами, простые переплетенные нити (Ultrapak Nr 0 и 00, Ultradent Products, Salt Lake City, Utah) закладывают на длительное время в буферный раствор хлорида алюминия. Плетеные нити сохраняют во время работы свою форму. Перед снятием оттиска нить вынимается из раствора и прокладывается в последовательности от медиальной стороны в небную и через дистальную область обратно в лабиальную (рис. 4).
Рис. 4. Введение ретракционной нити
Целесообразнее было бы применять специальные инструменты такие как «Paker», с помощью которого удобнее вводить нить в бороздку. В результате этого нить надежно лежит в зубо-десневой бороздке, прежде чем она попадет в плоскую лабиальную бороздку десны, так что тонкую лабиальную область проложить легче. С латеральной стороны эластомерные оттискные материалы должны способствовать смещению десны примерно на 0,5 мм. Часто латеральное открытие десневой бороздки только одной нитью бывает недостаточным, т.к. ткань над нитью складывается в складку. Обычно здесь нужно такую же нить еще раз проложить в зубо-десневую бороздку в области мезиальной, небной и дистальной поверхности. В этом случае чувствительная и плоская лабиальная бороздка остается проложенной одной нитью, в то время как аппроксимальные и небные области, если нужно, снабжены двойной нитью. Для оптимальных результатов нити должны оставаться около 10 мин [10,11].
2. Техника двойных нитей.
Чем интенсивнее кровотечение, тем глубже проводится ретракция. Если десна сильно воспалена, то точный оттиск технически все-таки возможен, однако заживление слизистой и реплантация трудно поддаются оценке. Методика двойных нитей должна быть действительно предусмотрена только для случаев, когда десневая бороздка кругом склонна к кровотечению. Обычно это бывает при повреждениях вследствие глубокого препарирования зубов или после ношения временных протезов с выступающими краями. В этой методике экстратонкая нить, пропитанная буферным раствором хлорида алюминия (нить Ultrapack N 00), помещается по кругу в десневую бороздку и обрезается так, чтобы оба конца, не перехлестываясь под прямым углом, сталкивались друг с другом. Если гингивальное кровотечение, например, при повреждении соединительной ткани, имеет место, можно в сосочке сделать инъекцию 2% раствора лидокаина с адреналином, чтобы получить локальную вазоконстрикцию [3,11].
Десневую бороздку можно очень осторожно смочить раствором хлорида алюминия, сульфата железа или перекиси водорода. Затем в зубо-десневую бороздку прокладывается тонкая пропитанная плетеная нить Ultrapack N 0. Это осуществляется так же, как и в методике с отдельной нитью. Перед нанесением слепочного материала нить удаляется, в то время как экстратонкая нить остается на своем месте для остановки кровотечения. Ее по обстоятельствам можно оставить в слепке, однако свободные концы нити перед заливкой слепка следует отрезать. Такая методика очень эффективна против кровотечения и тем самым достигается отличное оттеснение десны. Однако она сохраняет большую опасность гингивальных рецессий, т.к. из-за накладывания друг на друга двух нитей в одну лабиальную десневую бороздку области передних зубов происходит отделение соединительной ткани от тканей корня зуба [10,21].
Для пропитки ретракционных нитей применяют следующие вещества:
1. Эпинефрин - гормон, вызывающий системную сердечную стимуляцию и дилатацию кровеносных сосудов с местной вазоконстрикцией.
2. Квасцы - двойной сульфат алюминия и копия ( AlK(S04)2 ) или двойной сульфат алюминия и аммония. Оба соединения обладают сильными сосудосуживающими, гемостатическими и вяжущими свойствами.
3. Хлорид алюминия - используется в качестве вяжущего и антигидрирующего вещества.
4. Сульфат алюминия - используется в качестве вяжущего и антигидрирующего вещества.
5. Хлорид цинка - сильное вяжущее вещество.
6. Сульфат железа - сосудосуживающее и гемостатическое соединение.
Было обнаружено, что только раствор эпинефрина вызывает длительную вазоконстрикцию и предотвращает кровотечение после удаления нити [16,17]. В то же время существуют ограничения в применении эпинефрина, связанные с его общим сосудосуживающим действием. Если ретракционная нить содержит эпинефрин, необходимо наблюдать за пациентом, и при возникновении любого непредвиденного эффекта нить должна быть срочно удалена. Эпинефрин может спровоцировать гипертонический криз, кроме того, в отдельных случаях эпинефрин может вызвать местный некроз тканей [19].
Необходимо осведомиться о наличии у пациента гипертонической болезни и другой патологии сердечно-сосудистой системы. В этом случае применяют нити, пропитанные хлоридом алюминия. Непредвиденные эффекты могут быть сведены до минимума использованием нити, произведенной с высоким контролем пропитки, тем самым обеспечивая постоянную дозировку для каждой ретракционной процедуры.
Хлорид алюминия - является одним из самых распространенных вяжущих средств, не вызывает системных побочных эффектов и ассоциируется с небольшим количеством местных неблагоприятных эффектов. Обычно этот препарат поставляется в виде 14% раствора. Гемостатический эффект и ретракционная способность хлорида алюминия уступает эпинефрину, а в высоких концентрациях он может приводить к выраженной рецессии краевой десны. Однако хлорид алюминия показан при поврежденных мягких тканях. В вышеуказанной концентрации он ассоциируется с редкой и незначительной рецессией десны [3,10].
Перед тем как вводить слепочный материал, нить должна быть легко удалена из десневой бороздки для того, чтобы избежать открытия в ней капиллярного кровотечения. Некоторые врачи перед размещением слепочного гидроколлоидного материала после удаления нити предпочитают промывать рабочую поверхность. Гидрофобные материалы требуют, чтобы зуб и прилегающие ткани десны были как можно суше [7].
Рис. 5. Нити для ретракции десны.
В современном мире на стоматологическом рынке имеется большой выбор различных видов ретракционных нитей (Рис.5). Нити производятся различных размеров, так например фирма(Gingi-Pak, the USA) выделяет пять размеров (000, 00, 1, 2, 3) в соответствие с процедурой применения [14]. Десневая бороздка у различных пациентов варьируется в размере, а также по ее глубине и ширине в зависимости от положения зуба в зубной дуге.
Отмечается общемировая тенденция по замене нитей и колец, пропитанными различными жидкостями, на ретракционные гели и пасты в картриджах, которые легко вводятся в зубо-десневую бороздку. Их действие основано на свойстве каолина расширятся под влиянием жидкости и гемостатическом эффекте хлорида алюминия. Эти средства являются наиболее щадящими в сравнении с механической ретракцией, однако при длительной экспозиции они могут вызвать химический ожог слизистой оболочки.
Приведем несколько примеров паст, широко известных как на российском стоматологическом рынке, так и на мировом.
Рис. 6. Комплект препарата «Ретрагель»
«Ретрагель» фирмы «Омега-Дент» (Москва, Россия) применяется для ретракции десны перед снятием слепка без удаления или с предварительным удалением мягких тканей десны, прилегающих к зубу, для остановки слабого десневого кровотечения в пришеечной области зуба, также и подготовке к фиксации постоянных протезов. «Ретрагель» обладает вяжущим, кровоостанавливающим и дезинфицирующим свойствами благодаря содержанию хлорида алюминия и других сосудосуживающих и антисептических компонентов которые благоприятно воздействуют на рабочую область. Комплект состоит из 2 шприцов по 2,5 мл и 25 канюль (Рис.6). Способ применения: медленно выдавливая гель, нанести его в область десны, расположенную под основанием зуба. Необходимо ввести гель в десневую бороздку с небольшим избытком, так как это позволит добиться достаточной ретракции десны и более удобно ввести нить в зубо-десневую бороздку. После оттеснения десны, нить удаляется. В его состав входит: алюминия хлорид, оксикинолеина сульфат, стабилизатор, гелеобразователь, наполнитель.
Expasyl (Франция) - обеспечивает атравматичную временную ретракцию десны. Expasyl можно считать не просто препаратом, а химико-механической техникой расширения зубо-десневой бороздки (отодвигания десны) в сочетании с остановкой кровотечения. Ряд исследований по механическому поведению краевого пародонта, результаты которых были получены in vivo на людях и in vitro на свиньях, демонстрируют следующие результаты: сила эпителиального прикрепления составляет 1 Н/мм2; очень незначительное давление (0,01 Н/мм2) приводит к расширению бороздки, а после его устранения десна возвращается в исходное положение практически мгновенно; давление равное 0,1 Н/мм2 приводит к расширению бороздки на 1,5 мм, а возврат десны в исходное положение происходит в среднем через 2 минуты (в течение этого времени зазор составляет 0,5 мм) [10]. Именно результаты этих исследований использованы разработчиками системы Expasyl. Вкратце эту технику можно описать следующим образом: берется капсула, вносят ее в пистолет (Рис.7), затем производят выведение препарата, который в виде пасты вводится в зубо-десневую бороздку и создает стабильное давление равное 0,1 Н/мм2. Это давление абсолютно безопасно с точки зрения повреждения эпителиального прикрепления, но достаточно для раскрытия зубодесневой бороздки на 0,5 мм в течение двух минут (после внесения пасты в бороздку на 1 минуту и последующим удалением с помощью водо-воздушного спрея) (рис. 8). Согласно Poss [15], ретракция десны длится в течение 4 минут после удаления Expasyl.
Рис. 7. Ручной и машинный пистолет-аппликатор
Рис. 8. Расширение десневой бороздки
Также стоит отметить что паста Expasyl не затвердевает и не вызывает отеков слизистой. Таким образом, Expasyl оказывает механическое действие на десну благодаря своей консистенции одновременно с кровоостанавливающим действием за счет содержащегося в его составе хлорида алюминия.
Рис. 9. Комплектация препарата Expasyl
В состав комплекта Expasyl входят капсулы, канюли и аппликаторы (Рис. 9). Expasyl поставляется в капсулах, закрытых крышкой. В зависимости от клинической ситуации одной капсулы хватает на 4-10 применений, при этом после закрытия крышкой капсулу можно дезинфицировать. Инъекционная канюля, которую легко можно согнуть пальцами, является одноразовой. Металлический аппликатор можно чистить, обеззараживать и стерилизовать
Удаление пасты: по прошествии одной-двух минут после внесения пасты ее необходимо удалить, используя водо-воздушный спрей. Во избежание распространения остатков пасты в ротовой полости, одновременно с подачей водо-воздушного спрея необходимо использовать слюноотсос и пылесос. В состав Expasyl входит - хлорид алюминия, каолин и эксципиенты.
В связи с бурным развитием науки и технологий в настоящее время в ортопедической стоматологии имеется огромнейший выбор материалов и методик для защиты десневого края, но в каждом отдельном случае необходимо подходить индивидуально в зависимости от данной клинической ситуации.
Заключение
Таким образом, по данным изученной литературы:
1 - ретракция является неотъемлемым этапом лечения пациентов несъемными эстетическими конструкциями,
2 - механо-химический метод ретракции требует последующего местного применения противовоспалительных мазей и гелей,
3 - предпочтительнее использовать для ретракции пасты и гели, выпускаемые в дозаторах и картриджах.
Рассматриваемая нами тема, несомненно интересна с точки зрения теории и практики современной стоматологии и требует дальнейших исследований с целью улучшения качества зубного протезирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Трезубов В.Н., Емгахов В.С., Сапронова О.Н.: «Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов». Москва.2007. - 200 с.
2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.: «Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии» Москва 2001. - 662с.
3. Петрикас А.Ж., Полозова О.А. Сравнительные характеристики ретракционных нитей, содержащих эпинефрин и вяжущие средства//Клиническая стоматология №2, 2004, с. 46-48.
4. Ряховский А.Н., Уханов М.М., Карапетян А.А., Алейников К.В. // Обзор методов препарирования зубов под металлокерамические коронки// Панорама ортопедической стоматологии №4,2008, с. 3-13.
5. Абакаров С.И.// Современные конструкции несьемных зубных протезов// Учебное пособие. -М.: Высш. шк., 1994. -95 с. ил.
6. Зубов С.В. // Реальность и перспективы «Cad/Cam» технологий//. Современная ортопедическая стоматология.2006 №5. с. 24-25.
7. Цимбалистов А.В., Козицына С.И., Жидких Е.Д., Войтяцкая И.В.// Оттискные материалы и технология их применения // 2005. - 90 с.
8. Х.А. Каламкаров // Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. // 2003.- 216 с.
9. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю.// Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов // 2007. - 80 с.
10.
Массирони
Д., Пасчетта Р.,
Ромео Д. // Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы
протезирования зубов// 2008.
11. Абдурахманов А.И., Курбанов О.Р.// Материалы и технологии в ортопедической стоматологии// Учебное пособие - М.:2002, -208 с.
12. Бернар Туати, Пол Миара, Дэн Нэтэнсон // Эстетическая стоматология и керамические реставрации // 2004. -428 с.
13. Жулёв Е.Н.// Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника // 1995. - 365 с.
14. Jokstad A. // Clinical trial of gingival retraction cords.// J Prosthet Dent 1999; 81: 258-261.
15. . Poss S //Minimally invasive tissue management for restorative procedures// Lecture for Academy of Dental Therapeutics and Stomatology.
16. Fazekas A, Csempesz F, Csabai Z. «Effects of pre-soaked retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin.» // Oper Dent. 2002 Jul-Aug;27(4):343-348.
17. Polat NT, Ozdemir AK, Turgut M. «Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow.» // Int J Prosthodont. 2007 Jan-Feb;20(1):57-62
18. Kalkwarf KL, Kreid RF, Shaw DH. Edison AR. // Histologic evaluation of gingival response to an electrosurgical blade. // J Oral Maxillofac Surg. 1987:45:671-674.
19. Liu CM, Huang FM, Yang LC, Chou LS, Chou MY, Chang YC.«Cytotoxic effects of gingival retraction cords on human gingival fibroblasts in vitro.»// J Oral Rehabil. 2004 Apr;31(4):368-72
20. Scott A. Use of an erbium laser in lieu of retraction cord: a modern technique. Gen Dent. 2005;53(2):116-119.
21. Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique of tissue retraction for making crown impressions. Dent Today. 1999;18(1):54-59.