Тяжелая форма внебольничной пневмонии у 10-30% больных не разрешается в ожидаемые сроки, в этих случаях сохраняются очаги инфильтрации в легких с клиническими симптомами воспаления - температурой, кашлем с выделением мокроты, а воспалительный процесс приобретает тенденцию к затяжному течению (более 4 недель) [1]. От всех случаев заболевания пневмонией затяжные ее формы составляют от 12 до 40% [4].
В этиопатогенезе внебольничной пневмонии важная роль отводится ассоциированной вирусно-бактериальной инфекции. Элиминация этих микроорганизмов обеспечивается нейтрофилами, натуральными киллерами (NK-клетками) и лимфоцитами Т-клеточного звена иммунной системы, в частности цитотоксическими Т-киллерами. В настоящее время известна неоспоримая значимость провоспалительных цитокинов, таких как IL-2, IL-6, IL-10, фактор некроза опухоли- альфа (ФНО-α) в формировании адекватного иммунного ответа и регуляции межклеточного взаимодействия всех иммунокомпетентных клеток в реализации эффекторного ответа [3,5]. Ведущим цитокином, регулирующим функции фагоцитов является интерлейкин-8, который выступает в роли хемотаксического фактора, способствующего активации нейтрофилов. Установлено влияние уровня интерлейкина-8 на тяжесть, течение заболевания и формирование иммунной несостоятельности при затяжном течении тяжелых форм ВП. [2]. В настоящее время есть возможность объективной констатации и клинической оценки характера разрешения внебольничных пневмоний. Для этого используются рентгенологические исследования легких с выявлением очагов инфильтрации, анализ признаков воспаления в виде кашля с мокротой, субфебрильной температуры и т.д. в течение длительного срока [1].
Факторами риска неблагоприятного и затяжного течения ВП являются возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, курение в анамнезе, обширность поражения легочной ткани, характер бактериальной агрессии и иммунокомпетентность больного [1,6]. В настоящее время актуальным и перспективным направлением является научный поиск объективного раннего прогнозирования затяжного течения ВП, что позволит улучшить прогноз и качество лечения больных с внебольничными пневмониями.
Цель работы
На основе оценки и анализа клинико-иммунологических особенностей у больных внебольничной пневмонией, разработать критерии раннего прогнозирования затяжного (медленно разрешающегося) течения внебольничных пневмоний.
Материалы и методы
Под наблюдением находились больные с внебольничной пневмонией (n=54), получавшие стационарное лечение в пульмонологическом отделении РКБ им Г.Г. Куватова (г. Уфа, Республика Башкортостан). Среди обследованных больных мужчин было 40 (74,1%), женщин 14 (25,9%). Из них нетяжелая форма ВП наблюдалась у 31 пациента (57,4%), 23 человека (42,6%) имели тяжелую форму заболевания.
Средний возраст пациентов составил 42,6±2,5 года. Группу контроля составили практически здоровые лица (n=32), проживающие на территории Республики Башкортостан, сопоставимые по возрасту (38,2±3,1) и полу с группой больных внебольничной пневмонией.
Забор крови производился из локтевой вены утром натощак в объеме 10мл: 5 мл с ЭДТА для выделения лимфоцитов и 5 мл для получения сыворотки. Фенотипирование субпопуляций лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител против CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, HLA-DR (производство Beckman Coulter, Франция) с использованием проточного цитофлюориметра Cytomics FC 500 (производство Beckman Coulter, Франция).
Количественную оценку уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови проводили с использованием тест-систем производства Вектор-Бест (пос. Кольцово, Новосиб.обл.).
Достоверность отличий оценивали при попарном сравнении частот выявляемых критериев в группах больных и контроле, используя критерий χ2 (Р) для таблиц сопряжённости 2х2 с поправкой Йейтса на непрерывность. Значения статистических критериев определялись, по программе в составе пакета «Statistic for Windows 5.0» (StatSoft).
Результаты исследований
Из 54 случаев внебольничной пневмонии затяжное течение внебольничной пневмонии наблюдалось у 15 пациентов (27,8%), что согласуется с литературными данными [4,5].
Среди 31 больных с нетяжелой формой ВП 85% заболевших составили люди трудоспособного возраста (15-60 лет), из них мужчин было - 71%. Подавляющее большинство воспалительных процессов носило долевой характер (80,6%), в 19,4% случаев - сегментарный. Затяжное течение заболевания в группе наблюдалось лишь у 4 пациентов (12,9 %).
В группе больных тяжелой формой ВП возрастные и гендерные признаки практически не отличались от предыдущей группы. Однако в 39,1% случаев наблюдалось мультилобарное поражение легких (в группе с нетяжелой ВП - 0%), а затяжное течение ВП наблюдалось у 11 пациентов из 23 - 47,8% против 12,9% в группе с нетяжелой формой ВП (χ2 = 6,4, при р < 0,05, OR=6,2).
Следовательно, с увеличением объема поражения и тяжести течения воспалительного процесса увеличивался риск развития затяжного течения заболевания у больных ВП более чем в 6 раз.
В то же время, у 52,2% больных тяжелой формой внебольничной пневмонии выздоровление наступило в обычные сроки, что свидетельствует о недостаточности только клинических данных для прогнозирования развития затяжного течения заболевания.
Сравнение иммунологических данных показало отчетливую зависимость относительного содержания NK-лимфоцитов (CD16+CD56+) и концентрации интерлейкина-8 от формы и тяжести течения ВП.
Так, у 13% больных с нетяжелой формой заболевания (4 из 31) значительно реже имело место уменьшение содержания натуральных киллеров менее 10% (в группе практически здоровых лиц - 12,19±0,93) и продукции цитокина менее 80 пг/мл (в группе практически здоровых лиц - 121,79±18,3). В группе больных с тяжелой формой подобное сочетание выявлялось в 2 раза чаще - 26,1% (6 из 23) (табл. 1).
Таблица 1. Частота сочетания низкого содержания натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) (менее 10%) и интерлейкина-8 (менее 80 пг/мл) в крови больных внебольничной пневмонией в зависимости от формы и течения заболевания (%)
|
Больные внебольничные пневмонией (n=54) |
|||
|
Нетяжелая форма заболевания (n=31) |
Тяжелая форма заболевания (n=23) |
||
|
выздоровление (n=27) |
затяжное течение (n=4) |
выздоровление (n=12) |
затяжное течение (n=11) |
|
11,1% (3) |
25% (1) |
0% |
54,5% (6) |
Как следует из таблицы, среди больных с тяжелой формой пневмонии только при затяжном течении выявлялось сочетание низкого содержания натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) и интерлейкина-8 в сыворотке крови - частота констатации иммунной недостаточности составила 54,5%, тогда как в категории больных с выздоровлением - 0% (χ2 =5,5 при р=0,02, OR>13,5).
Следовательно, содержание натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) менее 10% и уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови менее можно расценивать как ранний неблагоприятный маркер развития затяжного (медленно разрешающегося) течения воспалительного процесса, при котором повышается риск развития нетипичного течения более чем в 13,5 раз. Тактика ведения и лечения таких больных требует дополнительных лечебных и реабилитационных мероприятий. Информативность способа доказывается тем, что среди пациентов в группе с нетипичным течением тяжелой формы выявляемость признаков составила 54,5% против 0% в группе с выздоровлением.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной К., 44 лет, поступил в стационар через 11 дней после начала заболевания с жалобами на повышение Т до 40оС, кашель с гнойной мокротой, ознобы, потливость, сердцебиение, одышку. В анамнезе - пневмония, бронхит. Клинический диагноз: Внебольничная бактериальная правосторонняя средне- и нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осл. : Дыхательная недостаточность П степени. Миокардиодистрофия.
При исследовании крови по предлагаемой методике - содержание CD16+CD56+лимфоцитов 7% (менее 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови - 60,32 пг/мл (менее 80 пг/мл). Прогноз в отношении течения заболевания неблагоприятный. На фоне проведенного лечения отмечено улучшение состояния, инфильтрация в легких разрешилась не полностью в течение 3 недель - затяжная (медленно разрешающаяся) внебольничная пневмония.
Пример 2.
Больной Р., 59 лет, поступил в стационар через 14 дней после начала заболевания с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при незначительной нагрузке, повышение Т до 40 оС, потливость, озноб, сердцебиение. В анамнезе - аппендэктомия, без вредных привычек. Клинический диагноз: Внебольничная бактериальная левосторонняя верхнедолевая пневмонии, тяжелое течение. Осл.: Дыхательная недостаточность П степени. Миокардиодистрофия.
При исследовании крови по предлагаемой методике - содержание CD16+CD56+ лимфоцитов 7% (менее 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови - 146,1 пг/мл (более 80 пг/мл). Прогноз исхода заболевания - благоприятный. На фоне проведенного лечения отмечено выздоровление в течение 3 недель.
Выводы
- Маркерами неблагоприятного (затяжного) течения ВП являются клинические признаки - объемность поражения и тяжесть течения воспалительного процесса, выявление которых увеличивает риск нетипичного исхода более чем в 6 раз.
- Сочетание тяжести течения внебольничной пневмонии с недостаточностью иммунного реагирования в виде снижения натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) и уровня интерлейкина-8 у пациентов с тяжелой формой повышает степень прогнозирования риска развития затяжного течения заболевания до 13,5 раз.
- Недостаточность иммунного реагирования в виде снижения натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) менее 10% и уровня интерлейкина-8 менее 80 пг/мл у больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии является ранним прогностическим неблагоприятным маркером развития затяжного течения заболевания, что необходимо учитывать при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Данциг И.И. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. - СПб.: 1991. - С. 26-27.
- ПАТ. №2294133. Ru. Способ оценки тяжести течения пневмонии / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, А.П. Кузьмин. Опубл. 27.02.2007. Бюл. № 6.
- Руднов В.А. Сравнительная оценка информационной значимости шкал тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ / В.А. Руднов, А.А. Фисенко, А.В.Дрозд // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - №4. - С. 330-336.
- Синопальников А.И. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г.Чучалина, А.И. Синопальникова - М.: Издательство «Атмосфера», 2005. - 200с.
- Скопинцев М.А. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии / М.А. Скопинцев, О.В. Петухова // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 5. - С. 95-96.
- Джон Дж. Бартлетт. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2000. - 192 с.