Проблема распределения ограниченных ресурсов при неограниченных потребностях обусловила необходимость координации действий производителей и потребителей благ. Исторически, сформировались два «полярных» вида экономических отношений:
- рыночная экономика, отличающаяся свободой хозяйствующих субъектов в принятии управленческих решений;
- командно-административная или плановая экономика, построенная на централизации процессов решений об объемах и структуре производства.
Однако, развитие экономики, политики, борьба данных двух систем объективно привела к развитию смешанной экономики.
В настоящее время, смешанная экономика представляет собой «тип хозяйственного механизма, который сочетает в себе рыночные и плановые начала, частную и общественную собственность на факторы производства, капитализированный и социализированный сектора народнохозяйственного комплекса»[1]. Основным принципом смешанной экономики является, таким образом, оптимального сочетания экономической эффективности и социальной справедливости, реализуемый посредством функции социально справедливого распределения и перераспределения национального дохода государства.
При выделении социальной сферы государства ряд ученых включают в нее образование, культуру и искусство, здравоохранение, физическую культуру и спорт, социальное обеспечение, жилищно-коммунальное хозяйство и т.д[2]. Определение состава социальной сферы традиционно основывается на теории общественных благ, согласно которой к таковым относятся блага, неконкурентные и неисключаемые из потребления гражданина, что и отличает их от частных благ. Действительно, например, услуги здравоохранения обладают данными характеристики: их нельзя исключить из жизни ни одного члена современного общества, а также практически невозможна конкуренция между благами здравоохранения и какими-либо другими благами.
В свою очередь, социальный комплекс «относится к третичному сектору народного хозяйства - сфере услуг, являющейся составной частью народно-хозяйственного комплекса, а значит входит в общую систему экономических отношений, подчиняется общим экономическим законам, господствующим в данном обществе»[3].
Особое место в социальном комплексе государства занимает отрасль здравоохранения, прямо влияющая на качество жизни населения, качество трудовых ресурсов государства. Необходимость реформ здравоохранения, накопившиеся проблемы его развития в России повышают актуальность вопросов о управлении здравоохранением.
Выбор методов и форм управления каким-либо объектом определяется, прежде всего, особенностями, структурой данного объекта и внешней средой его функционирования. Структура системы здравоохранения будет представлена в п. 1.2. настоящего диссертационного исследования. В данном разделе рассмотрим специфику сферы здравоохранения, как особого вида деятельности, его место в национальной экономике, а также особые требования со стороны внешней среды к формированию методов и форм управления.
В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин «имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь»[4]. Тем самым государство, в соответствии с международными правовыми положениями, принципами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) придает социальный характер здравоохранению, признавая неисключаемость медицинской помощи и иных мероприятий здравоохранения из потребления граждан.
При этом охрана здоровья гражданина и общества трактуется как сложный комплекс мероприятий, объединенных единой целью. Так, законодательством признается, что «охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации»[5].
Таким образом, общепринято отнесение здравоохранения к социальной сфере или социальному комплексу государства.
Признание социального характера здравоохранения означает ряд требований к управлению.
Прежде всего, отметим, что согласно теории общественного блага, общественный сектор замещает рынок там, где рыночные механизмы не срабатывают[6]. Данным фактором объясняется значительное участие государства в становлении и развитии социальной сферы в целом и ее отдельных отраслей в частности, обеспечивающее достижение полного рынка социальных услуг. Например, в США, в период функционирования чистой частной системы здравоохранения более 17 млн. человек не имели доступа к медицинскому обслуживанию[7]. Особую значимость приобретает постоянный мониторинг и прогнозирование потребностей в услугах здравоохранения.
Во-вторых, неконкурентность услуг здравоохранения повышает значимость таких факторов, как преимущество крупных масштабов деятельности организаций, дифференциацию услуг в организациях, неценовой конкуренции, саморегулирования. В совокупности данные факторы обусловливают невозможность организации данной сферы на принципах чистой конкуренции, и приводят к организации монополистического или олигополистического рынка. В свою очередь подобное ограничение конкуренции требует особого регулирования государства по вопросам доступности услуг здравоохранения (как ценовой, так и неценовой доступности).
В-третьих, внешние эффекты в социальной сфере в целом, и в здравоохранении в частности, оказывают значительное влияние на функционирование самой системы предоставления конкретных услуг. Например, здравоохранение, восстанавливая работоспособность, продлевая период жизни, повышая качество жизни, в свою очередь создает новые потребности в медицинском и ином обслуживании, а также способствует экономическому росту. Данное обстоятельство требует особого подхода к планированию и организации системы здравоохранения со стороны государства.
В-четвертых, принципы смешанной экономики поднимают вопрос сочетания экономической эффективности и социальной справедливости в деятельности системы здравоохранения. Следовательно, принимаемые решения в сфере здравоохранения должны быть экономически обоснованы и способствовать реализации социальной функции здравоохранения.
В целом, роль государства в социально-экономическом развитии общества в условиях смешанной экономики определяется тремя основными функциями:
- стабилизационная функция - заключается в регулировании должных показателей макроэкономических параметров;
- функция распределения ресурсов (аллокативная) означает распределение ресурсов между частным и общественным секторами;
- функция распределения доходов (дистрибутивная) предполагает распределение дохода исходя из принятых принципов[8].
За период формирования смешанной экономики сформировались ряд подходов к управлению социальной сферой в целом и здравоохранением в частности, отличающиеся особенностями выполнения вышеперечисленных функций государства.
М.Фотаки[9] рассматривает современные системы здравоохранения, классифицируя их по критериям уровня социального развития и способов управления социальной сферой:
- универсалистская (модель Бевериджа),
- социального страхования (модель Бисмарка),
- "южная модель" (Испания, Португалия, Греция и частично Италия),
- институциональная или социал - демократическая "скандинавская модель",
- либеральная (остаточного социального обеспечения),
- консервативная корпоративная (Япония),
- латиноамериканская,
- системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии,
- системы здравоохранения стран с переходной экономикой.
По нашему мнению, множество данных подходов на современном этапе развития можно свести к следующему:
- Государственный (социалистический) подход, заключающийся в централизованном управлении социальной сферой и здравоохранением в частности. Согласно данному подходу все управленческие решения определяются централизованно органами управления здравоохранением, а финансирование бюджета здравоохранения осуществляется за счет налоговых отчислений. При данном подходе самостоятельность субъектов системы здравоохранения минимальна, их действия должны соответствовать государственным решениям. Управление здравоохранением на региональном и местном уровнях становится детализацией и конкретизацией управленческих решений в области здравоохранения федерального уровня. В данном случае преимущественно реализуются административные формы управленческого воздействия.
- Частный (рыночный) подход, согласно которому государство практически не вмешивается в управление здравоохранением, за исключением общих административных функций (защита прав потребителя, регулирование договорных отношений и пр.). Здесь все управленческие решения принимаются самостоятельно субъектами системы здравоохранения. Этот подход приводит к формированию неполного рынка, отсутствию доступа к медицинскому обслуживанию ряда категорий населения, что противоречит социальному характеру здравоохранения. Управление представляет собой в целом децентрализованный процесс. Управленческие решения на региональном и местном уровнях принимаются по принципам рыночной экономики, по законам спроса и предложения. Превалирующее значение в частном подходе к управлению здравоохранением принимают экономические методы управления, позволяющие косвенно воздействовать на интересы субъектов системы здравоохранения.
- Социальный подход, основанный на признании значимости социальной сферы и необходимости особого ее регулирования в смешанной экономике. Здесь сочетаются принципы экономической целесообразности управленческих решений и социальной справедливости в распределении социальных благ (в частности благ здравоохранения). Управление основано на применении смешанных методов управления, в том числе, административных, экономических, социально-психологических и пр. В социальном подходе следует в свою очередь, выделить ряд способов (форм) управления здравоохранением, являющихся, по сути, различными способами распределения доходов:
- управление, основанное на обязательном медицинском страховании (ОМС), предполагающее активное развитие фондов ОМС по уровням управления (федеральный, региональный, местный) и оказание медицинской помощи гражданам в структуре и объемах, предусмотренных полисами ОМС и по нормативам подушевого финансирования. Данная система является наиболее адресной и персонифицированной из всех существующих на сегодняшний день подходов. Однако ее функционирование требует особых системных управленческих решений особенно в сфере финансового менеджмента и формирования информационной среды;
- управление, основанное на государственных минимальных социальных стандартах (ГМСС), предусматривающее разработку определенного стандарта оказания услуг, являющегося по сути конкретной государственной гарантией гражданину. ГМСС принимает вид удельного норматива финансирования в стоимостном выражении. При этом сам норматив формируется на основе отраслевых (или профессиональных) стандартов, предъявляющие особые требования к объему и качеству предоставления базового набора государственных услуг. в свою очередь в качестве подобных стандартов выступюат натуральные нормы обеспеченности объектами инфрастурктуры, материальными и трудовыми ресурсами, используемыми в процессе оказания конкретных услуг[10]. Основная особенность данного подхода заключается в разработке усредненного перечня медицинских услуг, дифференцированного по территориям и категориям граждан;
- маркетинговый подход в отличие от перечисленных выше, не является общей или распространенной практикой. Специфика маркетингового подхода в управлении здравоохранением заключается в отслеживании динамики потребностей населения и принятии управленческих решений по финансам, кадрам и иным ресурсам здравоохранения в перспективе развития выявленных потребностей,
- смешанный подход, предполагающий сочетание представленных выше подходов.
В настоящее время в Российской Федерации реализуется социальный подход к управлению здравоохранением, в рамках которого сформировалась система ОМС и закладываются основы разработки ГМСС, маркетинговые подходы, как показывает практика, эпизодически применяются в частном секторе здравоохранения.
[1] ., например, Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. С. 11
[2] См., например, Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. С. 9; Некрасов Н.Н. Региональная экономика. М., 1978. С. 41. и пр.
[3] Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. С. 9
[4] Конституция Российской Федерации. Ст. 41
[5] Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Ст. 1 N 5487-1 от 22 июля 1993
[6] См., например, Ахинов Г.А. Основы экономики общественного сектора. М., ТЕИС, 2003. С. 16
[7] См., например, Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. С. 25
[8] Ахинов Г.А. Основы экономики общественного сектора. М., ТЕИС, 2003. С.46-49
[9] Фотаки Марианна Сочетание общественного/государственного и частного в Российской системе здравоохранения в свете международного опыта Сб. "Общественное и частное в здравоохранении и в медицинском страховании (состояние, проблемы, перспективы)" - М., - 1999. - С.8 -11
[10] В.А. Тупчиенко. Стандартизация как инструмент экономического регулирования сферы государственных услуг. М., Информ-Знание, 2003. с. 150-153