Реабилитационный потенциал определяется как комплекс биологических, личностных и социально-средовых факторов, которые составляют основу ресоциализации больного [1, 2]. Проблема реабилитации и реабилитационного потенциала в основном поднимается по отношению к инвалидам; больным, перенесшим инсульт; страдающим ишемической болезнью сердца; детям с ограниченными возможностями и воспитывающим их семьям; лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией. Однако существует множество иных категорий людей, нуждающихся в реабилитации после перенесенных болезней или операций. Так, среди обширной категории онкологических пациентов, остро нуждающихся в реабилитации, особую группу составляют лица после хирургического лечения опухолей головы и шеи. Опухоли этих локализаций широко распространены, и показатели их распространенности из года в год не имеют тенденции к снижению [3–5]. Поскольку злокачественные новообразования головы и шеи опасны не только быстрым и агрессивным течением, запоздалой диагностикой, малой чувствительностью к лекарственным препаратам, но и неизбежными косметическими и функциональными дефектами в силу анатомических особенностей этой зоны и близкого расположения жизненно важных структур и органов, их характеризует высокий процент инвалидизации. Пациенты в послеоперационном периоде неизбежно сталкиваются с расстройствами речевой функции, а также c нарушениями процесса приема пищи. Высокую значимость, таким образом, приобретает вопрос о комплексной реабилитации, неотъемлемой частью которой является коррекционно-педагогическая работа по восстановлению речи.

Цель исследования: поиск путей повышения реабилитационного потенциала пациентов с речевыми нарушениями после хирургического лечения опухолей головы и шеи.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в течение четырех лет находились 75 человек (40 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 23 до 82 лет с расстройствами речевой функции после хирургического лечения опухолей головы и шеи различных локализаций. В рамках проведения психолого-педагогического обследования пациентов мы оценивали их общее состояние по шкале ECOG и индексу Карновского, а также уровень реабилитационного потенциала [6].

На этапе первичного обследования все пациенты отмечали нарушения вербальной коммуникации из-за анатомо-функциональных дефектов, неврологического дефицита, а также расстройства дыхания и дисфагию различной степени тяжести.

Учитывая, что реабилитационный потенциал представляет собой возможности больного человека при определенных условиях в содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизации реституционных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе [7], важно определить так называемую меру компенсации, доступную в каждом конкретном случае реабилитации. Так, например, Р.М. Войтенко определяет реабилитационный потенциал как медико-биологические, социальные, психологические возможности человека нивелировать, уменьшить или компенсировать социальную недостаточность и/или ограничения жизнедеятельности [8].

Кроме того, реабилитационный потенциал также определяется как показатель, оценивающий на основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов реальные возможности восстановления нарушенных функций и способностей организма, в том числе участия личности в профессиональной деятельности [9]. Это позволяет не только прогнозировать результаты восстановления нарушенных функций, но и своевременно влиять на процесс реабилитации с целью увеличения ее эффективности.

Уровень реабилитационного потенциала зависит от множества факторов: кроме медицинских, имеют значение также психологические, социальные причины и экономические обстоятельства [10, 11]. Социальный компонент реабилитационного потенциала определяет социальные роли, необходимые для ведения активного образа жизни. Семейно-общественный компонент включает скрытые возможности, резервы семьи и общества как участника реабилитационного процесса [12]. Таким образом, понятие реабилитационного потенциала складывается из ряда аспектов, в числе которых присутствуют: медицинский, психологический, социальный, профессиональный, семейно-общественный.

Существует несколько вариантов выделения уровней реабилитационного потенциала, берущих за основу состояние медицинских, психологических, социальных и семейно-общественных ресурсов, либо степень восстановления конкретного вида деятельности [12]. Один из них подразумевает следующую оценку: 1) высокий – полное выздоровление, восстановление обычных для человека видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения; 2) удовлетворительный – неполное выздоровление с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций; 3) низкий – медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, ограничение в выполнении большинства видов деятельности; 4) отсутствие реабилитационного потенциала – прогрессирующее течение заболевания, резко выраженное нарушение функций организма, невозможность самостоятельно выполнять основные виды деятельности [6]. Этот способ определения уровней реабилитационного потенциала представляется нам наиболее оптимальным вариантом, так как позволяет оценивать данный параметр на основании всей совокупности факторов.

С учетом вышеизложенного, оценивая общее состояние группы пациентов после хирургического лечения, кроме широко распространенных шкалы ECOG и индекса Карновского, мы определяли уровень реабилитационного потенциала согласно четырехуровневой шкале. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что речевые расстройства, препятствующие осуществлению нормальной вербальной коммуникации, в сочетании с нарушениями дыхания и процесса приема пищи после хирургического лечения опухолей головы и шеи ухудшают общее состояние пациента. Высокий уровень реабилитационного потенциала до прохождения курса логопедических занятий был зарегистрирован лишь у 2 пациентов из 75; удовлетворительный уровень – у 44 пациентов из 75; уровень реабилитационного потенциала 27 пациентов из 75 был оценен как низкий; а у 2 пациентов было зарегистрировано его отсутствие. Специально отметим также, что 0 баллов по шкале ECOG / 100 баллов по индексу Карновского до проведения комплекса реабилитационных мероприятий не были отмечены ни у одного из пациентов (рис. 1, табл. 1).

Таблица 1

Оценка общего состояния пациентов по шкале ECOG и индексу Карновского до прохождения курса логопедических занятий

Перед специалистами в области комплексной реабилитации пациентов после удаления опухолей головы и шеи, на наш взгляд, стоит задача: исключить возможность инвалидизации и вернуть пациента к привычному для него образу жизни, в том числе к трудовой деятельности. И поскольку лечение опухолей данных локализаций затрагивает значимые для механизма речевой деятельности анатомические структуры, а также приводит к грубым, видимым дефектам в зоне лица и шеи, то неотъемлемой частью комплексной реабилитации является психолого-педагогический аспект, включающий логопедическую работу.

Современные достижения логопедии позволяют провести эффективную речевую реабилитацию пациентов после таких операций, вернуть им возможность трудовой деятельности и привычный круг общения [13]. В нормализации нарушенных функций после хирургического лечения опухолей головы и шеи возможна коррекционно-педагогическая работа в нескольких направлениях.

1. Восстановительное – функциональные тренировки, нацеленные на выполнение необходимых для обеспечения нормального процесса речи мышечных движений. Основная цель – улучшение двигательного и сенсорного контроля мышц периферического речевого аппарата. Здесь используется, как правило, «практика повторения» для тренировки сенсомоторных функций, где сначала стимулируются необходимые движения, а затем эти навыки закрепляются путем активных тренировок.

2. Компенсаторное – функциональные тренировки, позволяющие модифицировать процессы речи, дыхания и глотания, или обучение специальным техникам с целью облегчения этих процессов без устранения нервно-мышечных нарушений. Методики нацелены на улучшение функций, несмотря на функциональную недостаточность, и напрямую зависят от анатомических особенностей пациентов.

3. Адаптивное – дополнительные методы, включающие в себя мероприятия по адаптации (приспособлению) к новым условиям осуществления дыхания, произношения, голосообразования и глотания без влияния на их патофизиологический механизм.

Коррекционно-педагогическая работа осуществлялась дифференцированно, с применением в различных сочетаниях вышеуказанных методов педагогического воздействия и комбинированием их в зависимости от характера и степени выраженности расстройства. Параллельно с логопедической работой осуществлялось психологическое сопровождение реабилитационного процесса, в частности с больными проводились беседы в рамках смыслонарративного подхода [14], направленные на восприятие пациентом собственного реабилитационного потенциала как ресурса, который открывает новые возможности жизни на пути к эффективной ресоциализации – то есть на формирование особой реабилитационной мотивации [14].

Результаты исследования и их обсуждение

По окончании реабилитационных мероприятий мы вновь оценили общее состояние пациентов по шкале ECOG и индексу Карновского, а также уровень их реабилитационного потенциала. Данные распределились следующим образом (рис. 2, табл. 2).

Рис. 1. Уровень реабилитационного потенциала (РП) пациентов до прохождения курса логопедических занятий

Таблица 2

Оценка общего состояния пациентов по шкале ECOG и индексу Карновского после прохождения курса логопедических занятий

Сравнение полученных данных позволяет утверждать, что психолого-педагогическая реабилитация пациентов после хирургического лечения опухолей головы и шеи позволяет значительно увеличить уровень реабилитационного потенциала. Так, количество пациентов с высоким уровнем увеличилось с 2,7 % от общего количества лиц, участвующих в исследовании (2 человека), до 52 человек, что составило 69,3 %. Кроме того, после проведенной коррекционной работы на 33,3 % уменьшилось количество пациентов с низким уровнем реабилитационного потенциала и не зарегистрировано ни одного случая отсутствия реабилитационного потенциала (рис. 3). Аналогичные данные были получены при сравнении результатов оценки общего состояния по шкале ECOG/индексу Карновского. Количество пациентов с оценкой 0 баллов по ECOG/100 баллов по индексу Карновского увеличилось на 64 % (рис. 4).

Рис. 2. Уровень реабилитационного потенциала пациентов после прохождения курса логопедических занятий

Рис. 3. Сравнение уровня реабилитационного потенциала (РП) пациентов до и после прохождения курса логопедических занятий

Рис. 4. Сравнение оценки общего состояния пациентов по шкале ECOG и индексу Карновского до и после прохождения курса логопедических занятий

Наш практический опыт и данные, полученные в ходе исследования, показывают, что после хирургического лечения опухолей головы и шеи возможен такой вариант реабилитации, как восстановление без утраты трудоспособности [15]. Достижение наилучшего результата комплексной реабилитации – исключение инвалидизации – позволяет пациенту вернуться к привычному образу жизни. Этим обусловлена социальная и экономическая значимость педагогической реабилитации данной категории пациентов.

Выводы

Педагогическая реабилитация оказывает положительное воздействие на повышение уровня реабилитационного потенциала в целом. Логопедическая работа, направленная на восстановление вербальной коммуникации, а также нормализацию дыхания и процесса приема пищи, позволяет восстановить утраченные или нарушенные функции, являясь при этом неинвазивным способом, приносящим стойкий результат. Психологическая реабилитация в рассматриваемых случаях направлена на работу личности больного, которую необходимо осуществлять в целях конструирования жизненного мира заново в новых условиях существования. В целях повышения эффективности психолого-педагогической реабилитации и ресоциализации во избежание инвалидизации необходима упорная работа пациента над собой во взаимодействии со специалистами и родственниками и реализация имеющихся ресурсов.

Реабилитационный потенциал человека не остается неизменной величиной и не определяет автоматически будущее качество жизни и продуктивную ресоциализацию. Психолого-педагогическая реабилитация пациентов, перенесших хирургическое удаление опухолей головы и шеи, таким образом, является важным фактором возвращения пациентов к привычному образу жизни, позволяющим повысить их реабилитационный потенциал, восстановить нарушенные и утраченные функции, помочь заново сконструировать свою жизнь в новых условиях существования и сформировать мотивацию, адекватную новой жизненной ситуации.