При полном и частичном отсутствии зубов традиционным способом восстановления целостности зубных рядов длительное время являлись съемные пластиночные протезы, в качестве материалов для изготовления которых используются акриловые пластмассы. Между тем съемное зубное протезирование не лишено недостатков [7]. Многие врачи до сих пор решают вопросы ортопедического лечения только с механистических позиций, не учитывают индивидуальных реактивных особенностей организма человека [12]. Поэтому пациенты часто не пользуются протезами или пользуются ими с большим трудом [9]. Кроме того, такие протетические конструкции нередко являются причиной различных патологических процессов в тканях полости рта [2].
Начало XXI века характеризуется возрастающим старением населения, этот процесс будет продолжаться, его результат трудно предсказать [1]. Стоматологи должны принимать в расчет, что интенсивные усилия, вложенные в профилактику и восстановительную дентистрию, в результате приведут к тому, что у пожилых пациентов будет увеличенное количество сохранившихся зубов. Это закончится огромным повышением объема стоматологического лечения, необходимого пожилым пациентам. Недавние исследования, проведенные в Швейцарии, показали, что увеличенное число пожилых пациентов будет компенсироваться освобождением трудовой способности стоматолога за счет успешного профилактического лечения подростков и взрослых [14]. В будущем пожилому населению будет требоваться повышенное количество кариозного и периодонтального лечения. Следовательно, несъемные или съемные протезы, включая полные съемные протезы с опорой на имплантаты, будут требоваться более часто во время более поздних периодов жизни пациентов - которые содержат и медицинские и психосоциальные сложности для стоматологического лечения. Когда стоматологическое обслуживание будет адаптироваться к этой эволюции, экономические аспекты тоже должны приниматься в расчет.
С одной стороны, вызывает сомнение, что покупательная способность пожилой части населения сможет подорвать стоимость медицинских услуг, и известно, что пенсионные схемы нельзя гарантированно принимать во внимание на длительный период. С другой стороны, увеличивающийся спрос среди пожилых людей на стоматологическую помощь не должен недооцениваться [15].
Целью настоящей работы явилась разработка концепции ортопедического лечения пожилых людей, включающей различные виды лечения для того, чтобы изготовить необходимый протез, удовлетворяющий индивидуальной ситуации пациента, медицинским и психосоциальным условиям, экономическому положению, и также возможным будущим изменениям.
При протезировании пациентов с полным отсутствием зубов могут использоваться не только гибридные протезы, фиксированные на шарики и муфты, магниты или балки, но также супраструктуры, жестко фиксированные с помощью конусообразных коронок или готовых цилиндрических аттачменов. Такие конструкции оптимизируют возможности лечения и сочетают тканевую совместимость, удобство в пользовании и эстетику несъемных протезов с простым уходом и ремонтом, свойственном съемным протезам [3].
Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи замков в виде шарика и муфты являются простым и экономически эффективным методом фиксации существующих или новых полных съемных протезов. Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для стабилизации существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченной способностью переносить стресс и сомнительной способностью адаптироваться к новому протезу. Шариковые и муфтовые замки предпочтительнее, чем балки с круглым или яйцевидным поперечным сечением, так как одиночные аттачмены требуют меньшего пространства. При условии, что выполнен правильный план протезирования, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его наружных контуров. При использовании этой методики, пациент фиксирует свой существующий протез, который центральная нервная система воспринимает сенсорно и отпадает необходимость в адаптации к новой ситуации.
Магниты - это так же простой метод для фиксирования протезов. Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных, сдвигающих сил. В результате, это приводит к недостаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно высокой стираемости. Кроме шариковых и муфтовых замков, поставляемых различными производителями имплантатов, которые все устанавливаются аксиально или по центру на имплантате, также могут применяться и другие виды аттачменов. Они или припаиваются, или, что еще лучше, привариваются лазером к специальным абатментам имплантатов. Шариковый и муфтовый замок может устанавливаться на абатмент так, чтобы подогнать контуры и направление наложения съемного протеза. Патрица таких замков (например Dalbo-Classic, CENDRES&METAUX SA, Biel, Switzerland) представляет собой шарик, а матричная часть - муфта в форме гильзы, которая может регулироваться (рис. 2).
Рис. 1. Два абатмента имплантатов правильно установлены для
сочетанной фиксации протеза с использованием шариковых и муфтовых
замков
Рис. 2. Dalbo-Classic шариковый и муфтовый замок
Шаровидная патрица (1) и гильзообразная матрица (2) изготовлены из сплава с высоким содержанием золота. PVC кольцо (3) предохраняет от проникновения пластмассы в промежуток между пластинкой и матричной частью, зафиксированной в базисе съемного протеза
Матрицы с пластинками предпочтительнее, чем с кольцевыми пружинами, так как они вызывают меньшую стираемость на патрице и более легко регулируются или деактивируются с помощью специальных инструментов. Замки в виде шарика и муфты, изготовленные из золотых сплавов или титана, сейчас доступны на рынке. Титановые аттачмены с привинчиваемыми или приваренными патричными частями предпочтительнее для реставраций с опорой на имплантаты. Матричные части адгезивно фиксируются в базисе съемного протеза.
Гибридный протез с балочным аттачменом, опирающийся на три или четыре имплантата является важным показанием для опирающихся на имплантаты балок (рис. 3). Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, которые могут быть очень полезными для пациентов с дефектами зубных рядов. Сейчас обсуждается также применение этого метода для профилактики атрофии в беззубых отделах челюсти без имплантатов. Возможно применение балок, изготовленных заводским способом из титана или из драгоценных сплавов.
Рис. 3. Опорный
многоугольник зубного протеза улучшен с помощью балки, опирающейся на четыре
имплантата
и размещенной в интрафораминальной области беззубой нижней челюсти
Патричные части (например Dolder балочный аттачмен, CENDRES&METAUX SA) делаются из проволоки, полученной холодным способом, в виде прямоугольника с закругленным окклюзионно поперечным сечением. Необходимой длины балка отрезается от проволоки и припаивается или, еще лучше, приваривается к изготовленной заводским способом, супраструктуре из такого же материала соответственно, что и система имплантатов. Матричные части состоят из гильз и фиксаторов, и должны фиксироваться на место с помощью пластмассы. Матрицы регулируются и деактивируются специальными инструментами (рис. 4).
Рис. 4. Балочный аттачмен Dolder с паралельными сторонами (1), гильза (2) и приваренный фиксатор (3) сделаны из сплава с высоким содержанием золота
Шинирование трех или четырех имплантатов с помощью съемных конических коронок или готовых цилиндрических замков увеличивает конструкцию обычной супраструктуры гибридного протеза для беззубой нижней челюсти. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидному протезу. Седла, опирающиеся на десну, размещаются только в задних участках альвеолярного отростка (рис.5). Этот тип протеза учитывает неблагоприятные состояния мягких тканей, которые в наши дни часто нуждаются в лечении в случаях сильно атрофированной, беззубой нижней челюсти. Раздражение перимплантатной слизистой, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, может быть фактически исключено.
Открытый дизайн базиса съемного протеза минимализирует перимплантатный налет и инфекционное воздействие, вызываемое протезом. Так как базис съемного протеза конструируется подобно мостовидному протезу, это помогает осуществлять гигиену полости рта пожилым пациентам, для которых это часто является проблемой, благодаря процессам старения (рис. 6).
Рис. 6. Открытая нижняя поверхность протеза облегчает гигиенические процедуры слизистой оболочки в тесной близости к абатментам
Рис. 5. Съемная супраструктура на конических коронках, опирающихся на имплантаты, с открытым дизайном вокруг имплантатов
Неправильно установленные имплантаты или оси имплантатов, что в случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на точное планирование, могут в сущности быть скомпенсированы с помощью небольших, изготовленных заводским способом, цилиндрических замков. При использовании этого метода супраструктура остается правильно контурированной (рис. 7).
Рис. 7. Непараллельные оси имплантатов можно сделать параллельными с помощью стандартных цилиндрических замков
Протез должен сниматься для очищения язычных участков шеек имплантатов и аттачменов. Супраструктуры с четыремя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплантаты, съемные мосты, если достаточно кости для размещения двух имплантатов на каждой стороне ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами, условия протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов для таких, опирающихся на имплантаты креплений (рис. 8).
Рис. 8. Увеличение количества абатментов обеспечивает оптимальную опору для протеза
Периотесты на моделях нижней челюсти показали, что конические коронки, опирающиеся на четыре имплантата, передают нагрузки на абатменты имплантатов сопоставимые с нагрузками, передающимися протезом, опирающимся на балку. С функциональной точки зрения концепция периимплантатной и эстетической оптимизации съемных супраструктур шинированием имплантатов при помощи аттачменов вполне оправдана. Необходимо продолжать клинические исследования для того, чтобы обнаружить возможные различия между фиксирующими системами зубных протезов, опирающихся на имплантаты, обсуждаемых.
Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально изготавливаемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость», во время конструирования мостовидной реставрации. Кроме того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Так как полностью изготавливаемые заводским способом, конические коронки на имплантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.
|
|
|
|
Рис. 9. Монтаж для установки стандартных аттачменов. Промежуточное кольцо (1) и титановый осевой винт (2) функционируют как соединительные зажимы для подлинного абатмента из сплава с высоким содержанием золота (3), для припаивания или приваривания замка |
Рис. 10. Замок Mini-Gerber PLUS со своей золотой патричной частью (1) и матричной частью (2), и кольцом с резьбой (3), сделанным целиком из титана, кольцо ввинчивается для того, чтобы сжать пластиковую фиксирующую вставку (4). |
Таким образом, съемные супраструктуры с различными видами фиксации позволяют изготовить полный съемный, опирающийся на имплантаты, протез, удовлетворяющий специфическим потребностям и желаниям пожилых пациентов.
Рис. 11. Съемный мостовидный протез с титановыми стандартными абатментами, приваренными цилиндрическими замками и титановым литым каркасом
Это нововведенное дополнение к обычным гибридным супраструктурам с коническими коронками или готовыми цилиндрическими замками учитывает неблагоприятные состояния мягких тканей, часто встречающиеся в случаях с выраженной атрофией челюсти. Улучшение функции протеза в случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами можно достигнуть установкой дополнительных имплантатов, на которых можно установить одиночные аттачмены.
Вектор исторического развития дентальной имплантации позволяет надеяться на то, что, сформировавшись в уходящем столетии как одно из новых направлений практической стоматологии, дентальная имплантация имеет шанс стать в новом тысячелетии междисциплинарным направлением медицинской науки, вобравшим в себя проблемы не только хирургической и ортопедической стоматологии, но также биологии, физиологии, биомеханики, медицинского материаловедения и биотехнологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин А.М. Стоматологическая имплантология. - М.: «Медицина», 2000. - 63 с.
2. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. - Минск.: ООО «Юнипресс», 2002. - 167 с.
3. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М..: «Медицина», 2003. - 69 с.
4. Roos B:Altersstruktur der Bevölkerung und ihre Bedeutung für das Gesundheitswesen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988;98:1141-1142.
5. Hefti A:Einfluss der Prophylaxe auf die Entwicklung der Behandlungsbedürfnisse.Schweiz Mschr Zahnmed 1986;96:1314-1321.
6. Ainamo A,Österberg T:Changing demographic and oral disease patterns and tr atment needs in the Scandinavian populations of old people.Int Dent J 1992;42:311-322.
7. Imfeld Th,Sorg Th,Burkhardt P,Engelke W:Zahnärztlicher Befund und Behandlungsnotwendigkeit von 66jährigen Einwohnern der Stadt Zürich.Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988;98:1328-1335.
8. Widdop F T:Caring for the dentate elderly.Int Dent J 1989;39:85-94.
9. Stuck A E,Flury H,Lang N P,Chappuis Ch:Zeitbedarf für die zahnmedizinische Behandlung bei selbständigen und behinderten geriatrischen Patienten.Schweiz Monatsschr Zahnmed 1989;99:1261-1266.
10. Markkanen H,Rajala M,Paunio K:Periodontal tr atment need of Finish population aged 30 years and over.Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:25-29.
11. Vehkalahti M,Rajala M,Tuominen R,Paunio I:Pr valence of root caries in the adult Finish population.Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:188-190.
12. Douglass C W,Gammon M,Gillings D,Sollecito W,Rundle D G:Estimating the market for periodontal services in the United States.JADA 1984;108:968-974.
13. Ship J A:Trends in Oral Health in the Aging Population.Dent Clin North Am 1989; 33:33-42.
14. Der goldene Herbst der grauen Panther.Dent-tax 1997;1:12-14.
15. Besimo Ch:Removable Partial Dentur s on Osseointegrated Implants.Chicago:Quint- ssence,1997.
Библиографическая ссылка
Колесниченко Н.С. ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ» // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 11. – С. 83-88;URL: https://top-technologies.ru/ru/article/view?id=25983 (дата обращения: 21.11.2024).