Scientific journal
Modern high technologies
ISSN 1812-7320
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,899

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом, тяжестью осложнений. Сахарный диабет при отсутствии хорошо организованной медицинской и социальной помощи больным ведет к ранней инвалидизации, повышению летальности и сокращению ожидаемой продолжительности жизни.

Неуклонный рост заболеваемости СД 2 -го типа, а также смертности от кардиоваскулярных осложнений среди трудоспособного населения, побудил нас искать новые подходы к ведению таких больных в постинфарктном периоде.

Необходимость данной работы продиктована также тем, что к ее началу и по настоящее время в доступной нам литературе имеются лишь скудные сведения об адекватной компенсации метаболических сдвигов и улучшении качества жизни у больных СД 2-го типа после включения в комплексную схему лечения препаратов инсулина короткого (ультракороткого) действия. Показательным является и то обстоятельство, что только ряд авторов отметили в своих исследованиях ведущую роль хронической гипергликемии наряду с дислипидемией в прогрессировании атерогенеза у больных ИНСД, но они не проявили должного внимания строгому контролю этих факторов риска на всех этапах лечения.

Развитие представлений о нарушении метаболизма глюкозы как о важнейшем этиологическом факторе (факторе риска) диабетических ангиопатий привели к изменению стратегии лечения и профилактики кардиоваскулярных осложнений. На смену фармакологическому «штурму» пришла метаболическая «осада» - интенсивная инсулинотерапия, жесткий контроль гликемии, формирование у больных диабетом устойчивой мотивации самоконтроля. Все это позволило заметно снизить частоту и тяжесть диабетических осложнений, замедлить скорость прогрессирования многих из них. Однако, несмотря на явные успехи в этом направлении, проблема кардиоваскулярных осложнений по-прежнему остается острой и требует принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике.

Исходя из этих основных предпосылок, нами была поставлена конкретная цель - привести бесспорные доказательства тому, что постпрандиальная гипергликемия, неферментативное гликирование белков и дислипидемия вносят существенный вклад в формирование метаболических сдвигов, клинических проявлений и снижение функциональной активности миокарда у больных СД 2 - го типа, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ). Кроме того, предстояло выяснить в сравнительном аспекте возможность корригирующего действия (Хумалог, НПХ/Лантус) и производного сульфонилмочевины-манинила на показатели углеводно-липидного обмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и улучшения качества жизни данной категории больных. Решение этих вопросов в свете высокой и неубывающей частоты СД 2-го типа и сопровождающих его кардиоваскулярных осложнений с неблагоприятным прогнозом, представляется весьма актуальным, так как имеет важное практическое значение, прежде всего для диабетологии и кардиологии.  

Первой задачей на этом пути было исследование показателей уровня гликемии и липидного спектра у больных СД 2-го типа в постинфарктном периоде на фоне терапии препаратами инсулина (Хумалог, НПХ/Лантус) и манинилом.

В ходе ее реализации проводилось сравнение двух режимов инсулинотерапии: инъекции инсулина ультракороткого действия (направленные на снижение уровня постпрандиальной гликемии) перед основным приемом пищи с инъекциями инсулинов продленного действия (направленные на снижение уровня гликогемоглобина - HbA1с) и оценивали их эффективность в сопоставлении с группой контроля.

Сравнительный анализ показателей гликемического профиля у больных СД 2-го типа двух основных (1 и 2) групп позволил выявить следующие их изменения в ходе терапии препаратами инсулина различной продолжительности действия. Введение инсулина ультракороткого действия - хумалога в течение 3 и 6 мес сопровождалось достоверным снижением гликемии до еды (на 20%) и через 2 ч после приема пищи (на 28,5%) у больных 1 группы сравнительно с исходными значениями и таковыми показателями в контроле. Следует отметить, что гликемия натощак не претерпевала каких-либо заметных изменений во все сроки наблюдения у данной группы пациентов. В отличие от этого, во 2-ой группе больных ИНСД, которым на протяжении 3 и 6 мес исследования проводили лечение инсулинами пролонгированного действия (НПХ/Лантус), единственно достоверной была лишь динамика гликемии натощак при сопоставлении с таковой исходной величиной и в контроле. Другие показатели гликемического профиля (до еды, после еды) существенно не изменялись на фоне введения НПХ или Лантуса сравнительно как с исходным уровнем, так и с значениями контрольной группы.

Обращает на себя внимание тот факт, что благодаря более быстрому началу и более короткой продолжительности действия аналог человеческого инсулина - хумалог улучшает контроль постпрандиальной гликемии по сравнению с инсулинами НПХ или Лантус.

Кроме уровня гликемии, предстояло интерес выявить в те же сроки наблюдения и изменения содержания гликозилированного гемоглобина у больных СД - го типа (1 и 2 группы) в постинфарктном периоде.

В ходе исследования было установлено, что спустя 3 и 6 мес инсулинотерапии хумалогом (1 группа больных) уровень HbA1с достоверно снизился в 1, 2 раза сравнительно с исходным и таковым показателем в контрольной группе. Аналогичные результаты нами были получены и у больных 2-ой группы, которым проводили терапию инсулинами пролонгированного действия (НПХ/Лантус).   

Анализ биохимических показателей у больных СД 2-го типа контрольной группы, которые продолжали получать в постинфарктном периоде манинил, выявил существенные различия по сравнению с аналогичными показателями у пациентов двух основных групп. Применение манинила снижало гликемию натощак только на 5% спустя 3 мес (до уровня 7,85±0,24 ммоль/л) и на 7 % спустя 6 мес (до уровня 7, 68±0,28 ммоль/л) наблюдения. Концентрация глюкозы до еды у этой же группы больных не претерпевала значимых изменений на протяжении всего исследования. Постпрандиальная гликемическая реакция в контроле (3 группа больных) также существенно не менялась и практически не зависела от индекса массы тела (ИМТ). Так, у больных СД 2-го типа с избыточной массой тела, получавших манинил в средних терапевтических дозах в течение 3 мес, содержание глюкозы в крови через 2 ч после пищевой нагрузки составило 9,86±0,40 ммоль/л, что значимо отличалось от аналогичного показателя при первичном обследовании. Сходный характер гликемической реакции на прием пищи сохранялся у контрольной группы больных и через 6 мес терапии манинилом (уровень глюкозы в крови через 2 ч соответствовал 10,14±0,34 ммоль/л), что, вероятно, обусловлено более выраженной гиперинсулинемией у больных СД 2 -го типа с ИМТ TM 27 ед.

Аналогичные результаты были получены и при исследовании уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), который не претерпевал существенных изменений в течение всего срока наблюдения.

Таким образом, применение манинила у больных контрольной группы практически не оказывало влияния на постпрандиальную гликемию и концентрацию HbAс, которые, несомненно, отражают состояние метаболического контроля в ходе лечения. Исследования также показали, что невозможность справиться с острой нагрузкой углеводами, поступающими с пищей, способствует аккумуляции глюкозы в крови у больных СД 2-го типа. Это ведет к постпрандиальной гликемии, а также к сохранению постоянного повышенного уровня глюкозы, причем даже в состоянии натощак. Ряд авторов полагают, что постпрандиальный пик глюкозы при ИНСД является в значительной степени результатом сниженного, запаздывающего характера постпрандиальной секреции инсулина. Приходится констатировать, что в условиях продолжительного приема манинила в отличие от хумалога (1 группа) так и не произошло восстановления прандиальной секреции инсулина у больных контрольной группы, что, безусловно, является важным в стратегии терапии при диабете 2 -го типа.

Диабет в течение длительного времени рассматривался только как нарушение углеводного обмена, а единственным предназначением инсулина считалось поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови. Однако в настоящее время очевидно, что это заболевание сопровождается комплексным нарушением метаболизма не только углеводов, но и липидов и белков. Основные клинические проявления диабета - полиурия, полидипсия, полифагия - связаны с гипергликемией и глюкозурией, но 2 главных соложения СД: атеросклеротическое повреждение крупных сосудов и кетонцидоз - это следствия нарушена липидного обмена и трудно ожидать, что контроль лишь за гипергликемией способен снизить повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. Не менее важным с точки зрения прогноза фактором риска у больных СД 2-го типа является и дислипидемия.

Так, интересные сведения были получены нами при сопоставлении результатов исследования динамики показателей метаболизма липидов у всех обследованных больных СД 2-го типа (1-3 группы) в зависимости от выбранной стратегии лечения. В ходе продолжительного наблюдения было установлено, что только введение хумалога способствовало достоверному снижению ОХС на 19,5 % спустя 3 мес после лечения больных 1 группы и на 11% - 6 мес по сравнению с таковым исходным показателем. В отличие от этого, регулярные инъекции препаратов инсулина НПХ/Лантус хотя и сопровождались заметным снижением концентрации ОХС у больных 2 группы (в среднем на 10 %) в течение всего срока (3 и 6 мес) наблюдения по отношению к исходному уровню, но достоверного различия выявить не удалось. Особый интерес представляют данные сравнительного анализа таких показателей липидного обмена у больных СД 2 -го типа как уровень в крови атерогенных липопротеинов, а именно: ХС-ЛПНП и ЛПОНП.