Scientific journal

Modern high technologies

ISSN 1812-7320

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,940

К характеристикам ОДП, позволяющим рассматривать его с позиций иммунологии, относятся:

1) бимодальность патологического процесса (вначале асептического, а затем инфекционного);

2) закономерное образование суперантигена (панкреонекроза), что определяет патологический иммунный ответ;

3) чувствительность пациентов ОДП к иммуноориентированной терапии (ИТ). При этом ИТ способна решать как самостоятельные задачи (например, профилактика гнойных осложнений и генерализации инфекции), так и служить компонентом лечебного комплекса.

Хорошо известно, что в результате повреждения и/или инфицирования тканей в организме человека разворачивается сложная последовательность реакций, направленных на предотвращение дальнейшей деструкции, изоляцию и уничтожение патогена, активацию репаративных процессов и восстановление исходного гомеостаза. Инициация и основные этапы развития воспалительного ответа контролируются, главным образом, провоспалительными цитокинами, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, обеспечивая рекрутирование в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируя активность и индуцируя запуск антигенспецифического иммунного ответа, что способствует элиминации патогена.

Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется только при локальной «работе» медиаторов, а их системная продукция не означает высокую эффективность иммунитета. Напротив, генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию органных дисфункций, что является причиной ранней летальности больных ОДП. Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome). При сбалансированном течении он подавляет системную воспалительную реакцию. В то же время, при чрезмерной выраженности или пролонгированном течении этот синдром может индуцировать развитие глубокой иммунодепрессии, что клинически проявляется присоединением гнойно-септических осложнений и формированием поздней полиорганной недостаточности, что предопределяет летальный исход.

Таким образом, основой патогенеза ОДП является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой - противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя этими группами во многом определяет характер течения и исход заболевания. Соответственно, управление цитокиновым балансом может рассматриваться в качестве новой мишени при лечении данных больных. Проблема заключается в отсутствии доступных методов диагностики, которые бы достаточно четко отражали смещение цитокинового баланса в сторону воспалительных или противовоспалительных реакций. Учитывая множественность, а также синергизм и плейотропность участвующих в этих реакциях цитокинов, ясно, что определение концентрации в крови какого-то одного из них не будет адекватно отражать состояние всего цитокинового баланса. Лишь одномоментная оценка уровня нескольких медиаторов может оказаться более корректной.

В настоящей работе предпринята попытка выяснения возможности прогнозирования течения ОДП на основании исследования концентрации некоторых цитокинов в периферической крови на ранних сроках заболевания.

В исследуемую группу вошли 59 человек обоего пола 19-76 лет с установленным диагнозом ОДП, находившихся на лечении в ГКБ №2 г. Владивосток в 2001-2004 гг. Лечение проводилось по общепринятым схемам и включало инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, антисекреторную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. При наличии показаний проводилось оперативное лечение. Полученные результаты оценивались в динамике и в сравнении с показателями условной нормы, то есть с уровнем цитокинов в периферической крови здоровых доноров (n=30). Частота гнойно-септических осложнений (ГСО) составила 44,1% (26 человек), летальный исход зафиксирован в 32,2% случаев (19 человек). В 84,2% (16 больных) при этом причиной смерти явились ГСО.

Иммунологическое обследование включало определение концентрации IL-8, IL-4, IL-2,TNF-α, IFN-γ в периферической крови на 1-2 сутки с начала заболевания и повторное определение тех же показателей через 5 суток. Исследование цитокинов поводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов «R&D diagnostics Inc.» (США) и выражался в пг/мл. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Systat Systat v.10.2».

При первичном определении выявлено достоверное по отношению к аналогичным показателям здоровых доноров увеличение концентрации провоспалительных цитокинов: TNF-α в 8-11 раз, IL-8 в 10-14 раз и IFN-γ в 1,5-2 раза. При этом клиническая симптоматика ферментативной интоксикации включала признаки так называемого SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Параллельно отмечено достоверное нарастание концентрации в сыворотке крови пациентов противовоспалительного IL-4 (в среднем, в 5-9 раз), что говорит о раннем запуске стадии компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS). Отмечалось уменьшение концентрации IL-2 в системном кровотоке (в среднем в 2,5 раза), что ведет к нарушению цитокиновой регуляции, блокаде структур антигенного распознавания, что в условиях избытка антигенов и предопределяет ранние проявления иммунодефицита (ИД). Наблюдалась устойчивая обратная связь (коэффициент корреляции 0,87-1,0) между падением содержания IL-2 и увеличением концентрации остальных исследуемых цитокинов в сыворотке крови.

Таким образом, с первых суток развития ОДП наблюдается несколько параллельно протекающих и взаимозависимых процессов: формирование панкреонекроза (суперантигена) с развитием блокады полноценного иммунного ответа на фоне гиперпродукции цитокинов, (особенно IL-8 и TNF-α) вызывающих ряд симптомов эндотоксикоза, а также участвующего в генезе ПОН и ранних летальных исходов. Если оценить соотношение цитокинов, то в этот период выявляется дефицит IL-2 и относительная недостаточность IFN-γ, что предопределяет нарушения клеточно-опосредованной системы иммунной защиты.

В дальнейшем был проведен анализ динамики изменений показателей цитокинового профиля. Наряду с продолжающимся увеличением значений пула провоспалительных цитокинов, происходит быстрое нарастание в сыворотке крови концентрации противовоспалительного IL-4, приводящего с одной стороны к подавлению активности макрофагов и секреции IL-1, TNF-α, IL-6, с другой - к повышению цитотоксической активности макрофагов, индуцированию массового апоптоза клеток. Содержание в сыворотке крови регуляторного IL-2 к исходу 6-8 суток снижено в 23 раза. Результатом подобного дисбаланса цитокиновой регуляции иммунного ответа является развитие «иммунного паралича» за счет несостоятельности как неспецифического, так и клеточного и гуморального звеньев иммунитета с нарушением противоинфекционной защиты, и, возможно, с массивной аутоагрессией иммунной системы против собственных антигенов (поврежденных тканей и клеток-иммуноцитов). Эти иммунопатологические нарушения усугубляются цитокин-опосредованным повреждением систем жизнеобеспечения организма.

При дальнейшем анализе результатов было высказано предположение, что объем поражения поджелудочной железы связан с показателями концентрации цитокинов в сыворотке крови. Для подтверждения гипотезы была рассчитана концентрация исследуемых показателей в зависимости от масштабов панкреонекроза (таблица 1).

Таблица 1. Концентрация исследуемых цитокинов у больных контрольной группы на 6-8 сутки в зависимости от объема панкреонекроза

Примечания: *-операционные данные

Заметно, что содержание IL-8, TNF-α, IFN-γ, IL-4 в периферической крови было тем выше, чем больший объем поражения железы наблюдался у больных. В отношении же IL-2 связь между его концентрацией и степенью панкреонекроза обратная. Проверка достоверности гипотезы осуществлялась вычислением критерия хи-квадрат (таблица 2).

Таблица 2. Значения критерия хи-квадрат при различных объемах панкреонекроза.

Примечание: * - при р=0,05

**-критерий хи-квадрат для мелкоочагового панкреонекроза не вычислялся ввиду недостаточного количества наблюдений.

Таким образом, предположение, что концентрация исследуемых цитокинов, определенных на 6-8 сутки, отражает объем поражения поджелудочной железы достоверно с вероятностью 95%. Учитывая, что клинически формирование панкреонекроза той или иной степени протяженности наблюдается на 7-14 сутки от начала заболевания, полученные нами данные могут быть использованы для прогноза течения заболевания.